Методическая разработка по проведению практических занятий для студентов 1 курса (2 семестр) по учебной дисциплине



страница1/8
Дата19.10.2016
Размер1,55 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8
Бюджетное учреждение высшего образования

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

Методическая разработка

по проведению практических занятий

для студентов 1 курса (2 семестр)

по учебной дисциплине

«Анатомия»
Б.1.Б15
по специальности: 31.05.01 Лечебное дело

высшего образования - специалитета




Факультет лечебный

Кафедра анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии

Подготовили:

к.м.н., доцент, Рагозина О.В.

к.м.н., Ильющенко Н.А.


Обсуждена и утверждена на заседании кафедры

анатомии человека с курсом оперативной

хирургии и топографической анатомии

Протокол № 9(136)

«11» мая 2016 г.
Обсуждена и утверждена на заседании ЦМК дисциплин

математического, естественнонаучного цикла

Протокол № 9(78)

«04» июня 2016 г.



Ханты-Мансийск – 2016 г.

В

ВЕДЕНИЕ

Методические рекомендации разработаны на основе ФГОС ВО, по специальности 31.05.01 Лечебное дело – специалитет высшего образования, рабочей программы кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии ХМГМА по учебной дисциплине «Анатомия» (2016 г.).
Цель – формирование общекультурных и общепрофессиональных компетенций согласно ФГОС (см. перечень компетенций).

Перечень практических навыков и умений

В результате изучения дисциплины студент должен:



Знать:

  • общие закономерности происхождения и развития жизни, антропогенез и онтогенез человека;

  • основные закономерности развития и жизнедеятельности организма на основе структурной организации клеток, тканей и органов; гистофункциональные особенности тканевых элементов, методы их исследования;

  • строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме

  • анатомо-физиологические, возрастно-половые индивидуальные особенности строения и развития здорового организма;

  • правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических лабораториях с реактивами, приборами, животными;

Уметь:

  • давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур;

  • пальпировать на человеке основные костные ориентиры, обрисовать топографические контуры органов и основных сосудистых и нервных стволов;

  • объяснить характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков;

  • пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью интернет для профессиональной деятельности;

Владеть:

  • медико-анатомическим понятийным аппаратом;

  • простейшими медицинскими инструментами (фонендоскоп, шпатель, неврологический молоточек, скальпель, пинцет, зонд, зажим, расширитель и т.п.);

ОК-5. готовность к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала;

ОПК – 1*. готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности;

ОПК – 4. способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы профессиональной деятельности;

ОПК -7*. готовность к использованию основных физико-химических, математических и иных естественнонаучных понятий и методов при решении профессиональных задач;

ОПК – 9*. способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач;

ОПК – 11*. готовность к применению медицинских изделий, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи;

Примечание: *-компетенция реализуется частично (реализуемое выделено жирным шрифтом)



Матрица компетенций учебной дисциплины анатомия


Компетенции

Уровень освоения

Иметь представление

ЗНАТЬ

УМЕТЬ

ВЛАДЕТЬ

ОК – 5. Готовность к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала







4. пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью интернет для профессиональной деятельности;

1. медико-анатомическим понятийным аппаратом;

ОПК – 1*. Готовность решать стандартные задачи профессиональной деятельности с использованием информационных, библиографических ресурсов, медико-биологической терминологии, информационно-коммуникационных технологий и учетом основных требований информационной безопасности







4. пользоваться учебной, научной, научно-популярной литературой, сетью интернет для профессиональной деятельности;

1. медико-анатомическим понятийным аппаратом;

ОПК – 4. Способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы профессиональной деятельности

+










ОПК -7*. Готовность к использованию основных физико-химических, математических и иных естественнонаучных понятий и методов при решении профессиональных задач.




1. общие закономерности происхождения и развития жизни, антропогенез и онтогенез человека;

2. основные закономерности развития и жизнедеятельности организма на основе структурной организации клеток, тканей и органов; гистофункциональные особенности тканевых элементов, методы их исследования;










ОПК – 9*. Способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач.




2.основные закономерности развития и жизнедеятельности организма на основе структурной организации клеток, тканей и органов;

3. строение, топографию и развитие клеток, тканей, органов и систем организма во взаимодействии с их функцией в норме

4. анатомо-физиологические, возрастно-половые индивидуальные особенности строения и развития здорового организма;


1. давать гистофизиологическую оценку состояния различных клеточных, тканевых и органных структур;

2.пальпировать на человеке основные костные ориентиры, обрисовать топографические контуры органов и основных сосудистых и нервных стволов;

3.объяснить характер отклонений в ходе развития, которые могут привести к формированию вариантов аномалий и пороков;



1.медико-анатомическим понятийным аппаратом;

ОПК – 11*. Готовность к применению медицинских изделий, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи.




5. правила техники безопасности и работы в физических, химических, биологических лабораториях с реактивами, приборами, животными;





2. простейшими медицинскими инструментами (шпатель, неврологический молоточек, скальпель, пинцет, зонд, зажим, расширитель и т.п.);

*-компетенция реализуется частично (реализуемое выделено жирным шрифтом)
Практическое занятие № 1

Тема занятия: «Общая спланхнология. Обзор органов пищеварительной системы. Ротовая полость. Язык. Зубы. Большие и малые слюнные железы. Глотка.»
Содержание занятия:

  1. Общий план строения полых и паренхиматозных органов.

  2. Обзор органов пищеварительного тракта.

  3. Полость рта, стенки, содержимое.

  4. Строение зубов.

  5. Зев, топография образований, ограничивающих зев.

  6. Язык, его части, рельеф.

  7. Большие и малые слюнные железы

  8. Мышцы мягкого неба, их функции.

  9. Глотка, топография, части, сообщения, строение стенки.

  10. Лимфоидное кольцо Пирогова-Вальдейера.

  11. Акт глотания.

  12. Аномалии развития глотки, органов ротовой полости и зубочелюстной системы.

Цель занятия и ее мотивационная характеристика

Способность и готовность находить, называть и показывать на препаратах органы полости рта (зубы), слюнные железы, глотку; рассказывать их анатомию, топографию, функции, что важно для понимания физиологии пищеварения, артикуляции речи и акта глотания, определения аномалий развития и возрастных особенностей. Эти знания необходимы для специалистов гастроэнтерологов, челюстно-лицевых хирургов и ЛОР – болезней при обследовании больных, постановке диагноза, проведении лечебных процедур и оперативных вмешательств на указанных органах.

Способность и готовность анализировать рентгенограммы: находить, называть и показывать на них изображения органов пищеварительной системы, рассказывать их топографию, что необходимо для диагностики заболеваний внутренних органов и проведения различных манипуляций, лечебных процедур.

Знать аномалии развития ротовой полости и зубочелюстной системы с учетом их развития в пренатальном онтогенезе.

Способность и готовность объяснять и понимать функции изучаемых органов, что важно для последующего изучения курса анатомии, клинической анатомии, физиологии.
Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОК-5; ОПК-1; ОПК-4; ОПК-7; ОПК-9;ОПК-11.

Материал для повторения:

- морфологические типы конституции(долихоморфный, брахиморфный, мезоморфный)

- общее представление о строении полых и паренхиматозных органов

- кости черепа и их соединения, строение основания черепа

- мышцы, фасции и клетчаточные пространства головы и шеи

- шейный отдел позвоночного столба


В результате работы на практическом занятии студент должен знать:

- анатомические термины (русские, латинские и греческие)

- общий план строения полых и паренхиматозных органов пищеварительной системы

- анатомо-топографические взаимоотношения органов (скелетотопия, голотопия, синтопия)

- основные детали строения полости рта, ее стенки и содержимое

- деление ротовой полости на преддверие и собственно ротовую полость, топографию преддверия рта.

- строение зубов: коронка, корень, шейка; поверхности коронки зуба

- классификацию зубов по форме и функциям

- анатомическую и клиническую формулы молочных и постоянных зубов

- сроки прорезывания и смены молочных зубов

- топографию образований, ограничивающих зев

- твердое и мягкое небо, небную занавеску, их функции

- детали строения языка, его части, рельеф, строение слизистой оболочки (сосочки) и их функция

- собственные и скелетные мышцы языка, их функции

- околоушную поднижнечелюстную и подъязычную железы, строение расположение, топографию протоков

- Основные детали строения глотки, ее строение, части, стенки, топографию, сообщение с барабанной полостью

- лимфоидное кольцо глотки (Пирогова-Вальдейера), функциональное значение

- мышцы глотки, особенности их топографии и акт глотания


уметь:

- находить и показывать на биологическом материале ротовую полость, язык, зубы, мягкое нёбо, миндалины, большие слюнные железы глотку, части и детали их строения, правильно называть их на русском, латинском и греческом языках

- ориентироваться на биологическом материале в топографии больших слюнных желёз, глотки

-решать анатомо-хирургические задачи по теме занятия

- написать клинические и анатомические формулы молочных и постоянных зубов

- выполнять схематические рисунки: мышцы мягкого неба; собственные и скелетные мышцы языка, лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдейера


иметь представление:

- о наиболее важных аномалиях развития челюстно-лицевой области («заячья губа», «волчья пасть», микростомия, макростомия, стегодонтия, хиатодонтия, прогения, прогнатия)

- о возможных вариантах строения изучаемых органов

- о возрастных изменениях изучаемых органов


Место проведения занятия:

Учебная комната, анатомический зал, музей


Оснащение занятия:

Скелет. Органный труп. Горизонтальный и сагиттальный распил черепа.

Влажные препараты: Сагиттальный распил головы, изолированный препарат языка с гортанью. Пластинат сагиттального распила головы. Набор постоянных и молочных зубов. Муляж зуба. Слепки зубов верхней и нижней челюстей. Планшеты: мышцы головы и шеи; строение ЖКТ человека; строение зуба , зубные ряды; сагиттальный распил головы. Музейный препарат № 17.Таблицы АМ-7; ШТ-1; АС-1, 2, 3, 4, 5, 6, 18, 39

Рентгенограммы и компьютерные томограммы головы.



Вопросы для самоподготовки:

  1. Схема пищеварительного тракта (нарисовать в тетради).

  2. Строение стенки полого органа (нарисовать схему).

  3. Полость рта, её стенки, содержимое.

  4. Деление ротовой полости на преддверие и собственно ротовую полость, топография преддверия рта.

  5. Строение зубов: коронка, корень, шейка. Поверхности коронки зуба.

  6. Молочные зубы, сроки их прорезывания и смены.

  7. Классификация зубов по форме и функциям.

  8. Анатомическая и клиническая формулы молочных и постоянных зубов.

  9. Зев, топография образований, ограничивающих зев, клиническое значение.

  10. Язык, его части, рельеф. Строение слизистой оболочки (сосочки), их функциональное значение

  11. Собственные и скелетные мышцы языка, их участие в акте глотания, жевания и артикуляции речи.

  12. Малые слюнные железы полости рта.

  13. Околоушная железа, её строение, расположение и топография протока.

  14. Поднижнечелюстная и подъязычная железы, расположение, топография протоков.

  15. Твёрдое и мягкое нёбо. Нёбная занавеска и её функциональное значение в акте глотания, дренирования и вентиляции барабанной полости.

  16. Глотка, её части, топография, сообщение с барабанной полостью.

  17. Строение стенки глотки. Лимфоидное кольцо глотки (Пирогова-Вальдейера) (нарисовать схему), функциональное значение

  18. Мышцы глотки, особенности их топографии и функции.

  19. Акт глотания.


Методика проведения практического занятия

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) определяют понятие спланхнология. Спланхнология (учение о внутренностях) – это раздел анатомии, посвященный изучению пищеварительной, дыхательной, мочевой, половой и эндокринной систем. К внутренностям относятся органы, расположенные в полостях тела (грудной, брюшной и тазовой), а также в области головы и шеи. В соответствии с происхождением (развитием), функцией, топографией органы подразделяются на системы органов и аппараты органов. Дается определение органа, системы органов, аппарата органов. Подчеркивается практическая значимость спланхнологии для врачей-лечебников. Определяется понятие о полых и паренхиматозных органах. Указывается, что органы пищеварительной и дыхательной систем развиваются на основе первичной кишки, в образовании которой принимают участие два зародышевых листка: энтодерма и висцеральная мезодерма. Из энтодермы первичной кишки (внутреннего зародышевого листка) формируются слизистые оболочки органов дыхания и пищеварения, за исключением переднего отдела полости рта и анального отверстия (они развиваются из эктодермы ротовой и анальной бухт). Из висцерального листка мезодермы образуются мышечная и серозная оболочка органов пищеварительной системы. В первичной кишке выделяют головную (глоточную) и туловищную кишки. Граница между ними – зачаток дыхательной системы. Из головной кишки образуются задний отдел ротовой полости и глотка. Туловищная кишка подразделяется на три отдела – передняя, средняя и задняя кишка. Из передней кишки развивается пищевод, желудок, луковица двенадцатиперстной кишки; из средней – тонкая кишка и начальный отдел толстой кишки, печень и поджелудочная железа; из задней кишки – конечный отдел толстой кишки (нисходящая ободочная, сигмовидная ободочная и прямая кишка). Первичная кишка широко сообщается с желточным мешком посредством желточно-кишечного протока, который редуцируется на первой неделе внутриутробного развития. В том случае, если редукции протока не происходит, он сохраняется в виде пальцеобразного выроста (Меккелев дивертикул), отходящего от подвздошной кишки. Излагается общая классификация аномалий внутренних органов. Дается понятие о топографии органов и ее основных определениях: скелетотопии, синтопии, голотопии.

Скелетотопия представляет собой отношение органов к частям скелета, опознавательным костным точкам, которые можно прощупать у живого человека или найти на рентгенограмме. Синтопия показывает отношение изучаемого органа к другим органам и анатомическим образованиям. Голотопией называют отношение органов к областям тела.

Полость рта изучается на сагиттальных распилах головы. Ротовая полость состоит из преддверия и собственно ротовой полости. В ротовой полости происходит механическая и химическая обработка пищи с помощью зубов, ферментов слюны, а также определение вкусовых качеств пищи и ее пригодности для организма. Анатомические образования ротовой полости (язык, мягкое небо, губы, щеки, зев, зубы) обеспечивают рефлекторный акт глотания пищевого комка, а также принимают участие в воспроизведении членораздельной речи. Полость рта и ее органы развиваются на уровне 10-ой жаберной дуги параллельно с формированием лица из носовых и челюстных отростков, которые окружают первичную ротовую бухту. Формирование твердого неба разделяет первичный рот на носовую и ротовую полости. Сравнительно высокий процент врожденных пороков полости рта и ее органов объясняется сложностью их развития. Анатомические отличия эпителия слизистой оболочки различных отделов полости рта связаны с их происхождением из эктодермы ротовой бухты и энтодермы головной кишки.

Твердое и мягкое небо рассматриваются на сагиттальных распилах головы и препаратах черепа, обращается внимание на места начала и прикрепления мышц мягкого неба, их функцию. Зарисовывается схема мышц мягкого неба. Дается набор зубов, на которых изучаются их виды, положение в альвеолярной дуге и возрастные особенности. Подробно разбираются детали строения зуба: части зуба (коронка, шейка, полость зуба), поверхности коронки. Рассматривается строение дентина, эмали, цемента, пульпы зуба. Обращается внимание на признаки принадлежности зуба к правой или левой половине альвеолярной дуги: признак кривизны эмали коронки, угла коронки, корня.

Дается понятие о фиксирующем аппарате зуба, периодонте, парадонте.

Периодонт – комплекс мягких тканей, включающий связки, собственно соединительную ткань окружающую корень зуба, нервные волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, расположенные между стенкой альвеолы и цементом коронки.

Парадонт – комплекс тканей, окружающих зуб (десна, костная ткань альвеолы, периодонт и ткани зуба), тесно связанных генетически, морфологически и функционально.

Дается понятие зубной формуле, правилах её записи. В тетрадях записываются анатомические и клинические (по FDI) формулы постоянных и молочных зубов, объясняется их значение в практической деятельности стоматолога. В стоматологии принята двоичная цифровая запись зубов. При этом для постоянных зубов перед порядковым номером зуба добавляется цифра 1 (для зубов правой половины верхней челюсти), цифра 2 (для зубов левой половины верхней челюсти), цифра 3 (для зубов левой половины нижней челюсти), цифра 4 (для зубов правой половины нижней челюсти). Клиническая формула постоянных зубов (FDI) выглядит следующим образом:
18 17 16 15 14 13 12 11 | 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 45 46 44 43 42 41 | 31 32 33 34 35 36 37 38

Обозначение молочных зубов начинается с цифры 5 (для правой половины верхней челюсти), заканчивая цифрой 8 (для правой половины нижней челюсти):

55 54 53 52 51 | 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 | 71 72 73 74 75


Подробно излагаются сроки и порядок прорезывания молочных и постоянных зубов. Дается определение артикуляции, окклюзии, прикуса. Рассматриваются виды физиологических и патологических прикусов.

Артикуляция – пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при всех движениях нижней челюсти. Как частный вид артикуляции рассматривают окклюзию.

Окклюзия – смыкание зубных рядов или группы зубов верхней и нижней челюсти.

Физиологические виды прикуса: ортогнатический прикус (ножницеобразный), прямой прикус (щипцеобразный), физиологическая прогения и прогнатия, бипрогнатический прикус.

Аномальные виды прикуса: перекрестный прикус, открытый прикус, глубокий прикус, патологическая прогнатия, бипрпогнатический прикус.

Детали строения языка рассматриваются на отдельных препаратах вместе с подъязычной костью, глоткой и гортанью. При изучении слизистой оболочки языка отмечают особенности топографии сосочков языка и характер их чувствительности. Обращают внимание на классификацию мышц языка (собственные и скелетные) и их функцию. Приводится классификация желез по строению – одноклеточные и многоклеточные; по характеру секреции – экзокринные и эндокринные, по форме секреторных отделов – трубчатые, альвеолярные, альвеолярно-трубчатые, по составу секрета – серозные, слизистые и смешанные. Дается классификация слюнных желез. Слюнные железы изучаются на сагиттальном распиле головы с отпрепарированными протоками. Подробно изучается топография желез, отмечается характер секреции и место открытия выводных протоков.

На сагиттальном распиле головы изучают скелетопию и синтопию глотки, её отделы и их сообщения. Соединение глотки со многими полостями создает возможность распространения воспалительных процессов. В ротоглотке перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути.

Особое внимание следует обратить на важность сообщения глотки с полостью среднего уха (указывается на его физиологическое и клиническое значение), полостью носа, рта, пищевода и гортани. При изучении строения стенки глотки особое внимание следует уделить строению мышечной оболочки, в которой выделяют констрикторы (верхний, средний, нижний) и подниматели (шилоглоточная, трубно-глоточная и небно-глоточная мышцы). Отдельно и подробно обсуждается механизм акта глотания. Глотание – это сложный, безусловно-рефлекторный акт состоящий из ряда последовательных движений:



  1. Мышцы мягкого неба сокращаются, и небная занавеска поднимается. При этом открываются глоточные отверстия слуховых труб.

  2. Свободный край небной занавески плотно прижимается к задней стенке и своду глотки, отделяя носовую часть глотки от остальных частей.

  3. Благодаря сокращению мышц дна ротовой полости гортань поднимается и подтягивается вперед, при этом надгортанник закрывает вход в гортань.

  4. Благодаря сокращению шилоязычной мышцы и подъязычно-язычной мышц корень языка уходит кзади и проталкивает пищевой комок в отверстие зева. За счет сокращения небно-язычных мышц часть пищевого комка отделяется и проталкивается в ротовую часть глотки.

  5. При поступлении пищевого комка в полость глотки продольные мышцы поднимают глотку кверху, как бы натягивая ее на пищевой комок.

  6. Сжиматели глотки сокращаются последовательно сверху вниз, в результате чего пищевой комок проталкивается в пищевод.

Таким образом в акте глотания можно выделить три последовательно сменяющие друг друга фазы: ротовую, глоточною и пищеводную.

Обращается внимание, что в облати перехода из полости носа и полости рта в глотку располагаются скопления лимфоидной ткани – миндалины. Имеются парные миндалины - трубная и небная миндалины и непарные - глоточная и язычная. Комплекс этих миндалин образует лимфоэпителиальное кольцо (кольцо Пирогова-Вальдейера). Миндалины относят к органам лимфоидной системы, они выполняют защитную функцию, являясь барьером на пути проникновения инфекции. Обращается внимание на клиническое значение гипертрофии глоточной миндалины у детей (аденоиды). Указывается, что ознакомиться с аномалиями развития челюстно-лицевой области и глотки необходимо по материалам лекции.



Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по анатомии человека, Х-М, 2013г., раздел IV «Пищеварительная система» С. 42-56.


Ситуационные задачи:

Смотреть сборник ситуационных задач по анатомии человека, Х-М, 2015г., раздел 4 «Спланхнология» С. 22-33.


Список терминов из Международной Анатомической Номенклатуры

- на стенде кафедры, а также в библиотеке академии и библиотеке кафедры «Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов)», М. Медицина, 2003г.


Практическое занятие № 2

Тема занятия: «Пищевод. Желудок. Тонкая и толстая кишка»
Содержание занятия:

  1. Пищевод, его топография, части, функции.

  2. Желудок, топография, строение, функции.

  3. Тонкая кишка: ее части, топография, функции.

  4. Толстая кишка: ее части, строение, топография функции.

  5. Визуальные отличия толстой и тонкой кишки, различных отделов толстой кишки.

  6. Рентгеноанатомия желудочно-кишечного тракта.

  7. Наиболее часто встречаемые в клинике аномалии развития пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.


Цель занятия и ее мотивационная характеристика

Способность и готовность находить, называть и показывать на препаратах пищевод и желудок, толстую и тонкую кишку, их части и детали строения; рассказывать анатомию и топографию этих органов, их функции, отношение к брюшине. Это важно для понимания физиологии механизмов желудочного и кишечного пищеварения, а также для обследования больных при патологии этих органов, при проведении диагностических и хирургических вмешательств, при трактовке результатов R-исследования, КТ, МРТ, УЗИ.

Знать наиболее часто встречаемые в клинике аномалии развития, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОК-5; ОПК-1; ОПК-4; ОПК-7; ОПК-9;ОПК-11.
Материал для повторения:

- проекционные линии и области на брюшной стенке

- шейный, грудной и поясничный отделы позвоночного столба

- диафрагма

- мышцы и фасции живота

- мышцы, фасции, топография шеи


В результате работы на практическом занятии студент должен:

знать

- пищевод, его топографию (синтопия, скелетотопия), части пищевода, строение стенки; анатомические и физиологические сужения, их топографию, значение

- топографию желудка (голотопия, скелетотопия, синтопия), анатомические (на трупе) и клинико-рентгенологические (на живом) формы желудка, связочный аппарат желудка, особенности строения стенки желудка (строение и рельеф слизистой оболочки, слои мышечной оболочки, топографию желудочных желез)

- особенности рентгенанатомии (рентгеноскопии) пищевода и желудка на живом человеке

- тонкую кишку: её части их отношение к брюшине, топографию

- двенадцатиперстную кишку, части, их топографию, отношение к брюшине, варианты формы и положения

- анатомию и топографию брыжеечной части тонкой (тощей и подвздошной) кишки, различия в строении стенки.

- топографию, строение стенки толстой кишки, её отделы, отношение к брюшине, визуальные признаки, отличающие толстую и тонкую кишку, функции

- слепую кишку, её топографию, илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка), его значение.

- топографию червеобразного отростка, его строение, варианты положения, проекцию на переднюю брюшную стенку, функциональное значение

- ободочную кишку, её части, топографию, варианты положения ободочной кишки в зависимости от типа телосложения

- топографию прямой кишки, её части, особенности синтопии у мужчин и женщин, отношение её частей к брюшине и тазовой диафрагме

- особенности строения стенки прямой кишки, топографию сфинктеров прямой кишки и заднепроходного (анального) канала, функциональное значение

- рентгеноанатомию тонкой и толстой кишки


уметь:

-находить и показывать на биологическом материале пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку, части и детали их строения, правильно называть их на русском, латинском и греческом языках

- ориентироваться на биологическом материале в топографии изучаемых органов

- отличать толстую и тонкую кишку по внешнему и внутреннему строению

- уметь объяснять и понимать функции изучаемых органов, что важно для последующего изучения анатомии человека, теоретических и клинических дисциплин, при обследовании больных.

- выполнять схематические рисунки: строение стенки полого органа на примере тонкой кишки, строение кишечной ворсинки, части двенадцатиперстной кишки, части толстой кишки

-решать анатомо-хирургические ситуационные задачи по теме занятия
иметь представление:

- о наиболее часто встречающихся аномалиях развития изучаемых органов (стенозы, атрезии, аплазии, гипоплазии изучаемых органов, трахеопищеводный свищ, дивертикул Меккеля)

- о возможных вариантах строения изучаемых органов

- о возрастных изменениях изучаемых органов


Место проведения занятия:

Учебная комната, анатомический зал, музей


Оснащение занятия:

Скелет, труп со вскрытой грудной и брюшной полостями, органокомплекс органов грудной и брюшной полости.

Влажные препараты: поджелудочная железа в комплексе с вскрытой двенадцатиперстной кишкой, желудок и тонкая кишка, комплекс органов (язык, гортань, глотка, пищевод), стенки органов ЖКТ на подложке.

Планшеты: строение желудка, строение тонкой и толстой кишки; строение желудочно-кишечного тракта человека, кишечная ворсинка, пластинат тонкой кишки с брыжейкой

Музейные препараты № 11, 13, 22, 24, 38, 52

Таблицы АС-6,7,8,9,10,11; БПТ-2

Рентгенограммы и КТ

Стенд по рентгенанатомии


Вопросы для самоподготовки:

  1. Пищевод, его топография (синтопия, скелетотопия).

  2. Части пищевода. Анатомические и физиологические сужения, их топография, значение.

  3. Строение стенки пищевода.

  4. Топография желудка (голотопия, скелетотопия, синтопия).

  5. Анатомические (на трупе) и клинико-рентгенологические (на живом) формы желудка.

  6. Связочный аппарат желудка.

  7. Особенности строения стенки желудка (строение и рельеф слизистой оболочки, слои мышечной оболочки, топография желудочных желез).

  8. Рентгеноанатомия пищевода. Методы исследования желудка на живом человеке.

  9. Тонкая кишка: её части, отношение к брюшине, топография.

  10. Двенадцатиперстная кишка, её топография, части, отношение к брюшине, варианты формы и положения.

  11. Анатомия и топография брыжеечной части тонкой (тощей и подвздошной) кишки.

  12. Строение кишечной ворсинки (нарисовать схему).

  13. Топография толстой кишки, её отделы, отношение к брюшине, визуальные отличия толстой и тонкой кишки.

  14. Строение стенки толстой кишки, её функции. Особенности мышечной и слизистой оболочки толстой кишки.

  15. Слепая кишка, её топография. Илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка), его функциональное значение.

  16. Топография червеобразного отростка, его строение, варианты положения; проекция на переднюю брюшную стенку.

  17. Ободочная кишка, её части, топография. Варианты положения ободочной кишки в зависимости от типа телосложения.

  18. Топография прямой кишки, её части, особенности синтопии у мужчин и у женщин, отношение её частей к брюшине и тазовой диафрагме.

  19. Особенности строения стенки прямой кишки, топография сфинктеров прямой кишки и заднепроходного (анального) канала.

  20. Рентгенанатомия тонкой и толстой кишки


Методика проведения практического занятия

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) на комплексе органов и на муляже рассматривается топография и строение пищевода. Обращается внимание на взаимоотношение его с соседними органами – аортой, трахеей, плевральными полостями, диафрагмой, подчеркивается их клиническое значение. При изучении строения стенки пищевода на изолированном препарате обращают внимание на то, что в верхних отделах мышечная оболочка органа представлена поперечнополосатой мышечной тканью, а в нижних отделах гладкой мышечной тканью. На рентгеновском изображении пищевода указываются места анатомических (глоточное, бронхиальное, диафрагмальное) и физиологических (аортальное, кардиальное) сужений пищевода, их значение.

Топография желудка изучается на комплексе органов, а детали строения на отдельных препаратах. Обращается внимание на форму желудка, положение, его взаимоотношение с близлежащими органами, отношение к брюшине и связочный аппарат. На изолированном препарате стенки органа обращают внимание на строение слизистой оболочки. Показывают расположение желудочных полей, желудочных ямок. Указывают на то, что желудочные ямки, представляют собой устья желез желудка. В слизистой оболочке желудка расположены следующие виды желез: собственные (фундальные) – содержат все виды клеток; кардиальные (железы тела желудка) – состоят из слизистых и главных клеток; пилорические железы содержат преимущественно слизистые клетки. Железы желудка состоят из следующих видов клеток: главные – секретируют фермент пепсиноген; обкладочные – секретируют соляную кислоту; слизистые – вырабатывают слизь. Эндокринные клетки слизистой оболочки желудка вырабатывают биологически активные вещества, влияющие на функцию органа: серотонин, гастрин, бомбезин –стимулируют выработку ферментов и слизи, усиливают сокращение мускулатуры органа; гистамин вместе с гастрином - повышает образование хлоридов обкладочными клетками; соматостатин - снижает секрецию ферментов. и т.д. Выделенный железами желудка желудочный сок и его ферменты расщепляют белки и частично жиры. Слизистая оболочка желудка вырабатывает гастромукопротеин - антианемическое вещество (внутренний фактор Кастла). Его выработка необходима для нормального кроветворения, так как для образования эритроцитов необходим витамин В12, который способен всасываться в ЖКТ только в комплексе с гастромукопротеином.

На отпрепарированном препарате желудка изучается ход мышечных слоев и топография его сфинктеров. Обращают внимание, что стенка органа состоит из трех слоев гладких мышечных клеток (продольного, циркулярного, косого).

На рентгеновских снимках желудка определяют форму органа. В рентгеновском изображении выделяют следующие формы желудка: «крючка» (характерна для людей мезоморфного типа телосложения), «чулка» (характерна для людей долихоморфного типа телосложения) и «рога» (характерна для людей брахиморфного типа телосложения).

Топография и отношение к брюшине отделов тонкой кишки изучаются на комплексе органов и органном трупе. Тонкая кишка в онтогенезе развивается из средней кишки и является самым длинным отделом пищеварительного тракта. Тонкая кишка состоит из трех отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной. Однако в клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную ее часть, имеющую свою брыжейку, т.е. от двенадцатиперстно-тощего изгиба до илеоцекальной заслонки, включающую лишь тощую и подвздошную кишку.

Изучение тонкой кишки начинается с двенадцатиперстной кишки. При внешнем осмотре двенадцатиперстной кишки указывают, что она преимущественно расположена ретроперитонеально (забрюшинно). При изучении строения стенки двенадцатиперстной кишки обращают внимание на то, что слизистая оболочка имеет хорошо выраженные циркулярные складки, на поверхности которых имеются кишечные ворсинки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки расположена продольная складка, которая заканчивается большим дуоденальным (фатеровым) сосочком, где открываются устья общего желчного протока и протока поджелудочной железы. В составе сосочка располагается сфинктер (сфинктер Одди) регулирующий выведение желчи и сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки. В 30% случаев встречается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Форма двенадцатиперстной кишки зависит от особенностей эмбрионального развития, возраста, типа телосложения и т.д. У новорожденного она обычно имеет кольцевидную форму; у взрослых- U-образную, V-образную, С-образную и неправильную формы.

Брыжеечная часть тонкой кишки включает тощую и подвздошную кишку. Примерно две пятых приходятся на тощую кишку, остальные три пятых ее длины составляет подвздошная кишка. У тонкой кишки различают два края: брыжеечный – место прикрепления брыжейки и свободный.

Брыжейка – это дупликатура брюшины, между листками которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Останавливаются на топографии корня брыжейки тонкой кишки. Длина брыжейки в разных отделах неодинакова. Наибольшей величины она достигает у подвздошной кишки, следовательно этот отдел наиболее подвижен.

Тощая кишка начинается на уровне тела II поясничного позвонка слева, как продолжение двенадцатиперстной кишки после двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Подвздошная кишка является продолжением тощей кишки. Она занимает нижнюю часть брюшной полости и заканчивается в правой паховой области переходом в слепую кишку. Показывают конечный отдел тонкой кишки, место его впадения в слепую кишку, выясняют роль подвздошно-слепокишечной заслонки (баугиниевой ) заслонки.

При осмотре изолированных препаратов двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки, обращают внимание на то, что слизистая оболочка собирается в циркулярные складки, высота которых уменьшается от начального отдела тонкой кишки к конечному. Слизистая оболочка имеет «бархатистый» вид из-за наличия кишечных ворсинок, встречаются одиночные лимфоидные фолликулы, а в подвздошной кишке групповые лимфоидные узелки (Пейеровы бляшки).

Толстая кишка является конечным отделом пищеварительной системы. В толстой кишке заканчиваются процессы пищеварения, формируются и выводятся наружу каловые массы.

Детально разбирают отличия тонкой кишки от толстой. Толстая кишка от тонкой может дифференцироваться по ряду признаков. В первую очередь, это наличие мышечных лент ободочной кишки (свободная, брыжеечная, сальниковая). Гаустры толстой кишки отличают ее от относительно гладкой поверхности тонкой кишки. Сальниковые отростки на толстой кишке являются характерным дифференциальным признаком. Для восходящей и нисходящей ободочной кишки характерно расположение их в два ряда, а на поперечной ободочной - в один ряд. Слепая кишка обычно лишена сальниковых отростков, на сигмовидной кишке их много. Сальниковые отростки по причине относительно большой их величины и тонкой ножки способны перекручиваться, что ведет к некрозу жировой ткани и может сопровождаться симптомами острого живота. Таким образом, указанные признаки позволяют во время оперативного вмешательства отличить тонкую кишку от толстой, а также дифференцировать различные отделы толстой кишки. Толстая кишка в норме превосходит тонкую кишку по диаметру. Однако при патологических условиях тонкая кишка при наполнении ее газами может значительно превышать диаметр толстой кишки. Толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина тонкой кишки (для запоминания «толстая кишка тонкая, а тонкая кишка толстая») – это обусловлено тем, что продольный мышечный слой тонкой кишки развит равномерно по всей ее окружности, а в толстой - только в виде трех мышечных лент. При отсутствии симптомов воспаления толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка – ярко розовый цвет (в тонкой кишке хорошо развита внутриорганная сосудистая сеть). Однако в состоянии воспаления толстая кишка может приобрести розоватую и даже красноватую окраску. Не все отделы толстой кишки покрыты брюшиной со всех сторон (восходящая и нисходящая ободочная кишка покрыты брюшиной мезоперитониально). Следует не забывать, что толстая кишка контаминирована микрофлорой.

Затем на органном трупе рассматривают топографию отделов толстой кишки. Подчеркивают различную степень подвижности слепой кишки в зависимости от ее брюшинного покрова. Изучают варианты расположения червеобразного отростка и их роль в течении клинической картины и диагностики аппендицита. Подчеркивается, что червеобразный отросток проецируется своим основанием на переднюю брюшную стенку справа на границе между латеральной и средней третями линии соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (точка Мак-Бурнея). Вторая точка расположенна на границе латеральной и средней трети линии соединяющей две передние верхние подвздошные ости (точка Ланца). При разборе сигмовидной кишки отмечают различное ее положение в зависимости от длины брыжейки, что имеет практическое значение. Изучается топография и строение прямой кишки. Отмечается наличие изгибов прямой кишки в полости малого таза. Обращается внимание на различное отношение отделов прямой кишки к брюшине. Строение стенки прямой кишки несколько отличается от остальных отделов толстой кишки. В верхних отделах органа присутствуют поперечные складки, которые ближе к анальному каналу сменяются на продольные (анальные столбы), что делает продвижение каловых масс более «оптимальным» для последнего отрезка ЖКТ. Эпителиальная выстилка весьма разнообразна и обусловлена неоднородностью происхождения. Так, в области ампулы она представлена однослойным цилиндрическим эпителием, в начале анального канала эпителий сменяется на многослойный плоский неороговевающий, а в анальной области, там, где слизистая постепенно переходит в кожу, эпителий сменяется на многослойный плоский ороговевающий. В подслизистой основе анального канала располагается сплетение геморроидальных вен. Внешнее строение прямой кишки также отличается от всех остальных отделов толстой кишки – отсутствуют три основных отличительных признака (гаустры, мышечные ленты и сальниковые отростки).


Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по анатомии человека, Х-М, 2013г., раздел IV «Пищеварительная система» С. 42-56.


Ситуационные задачи:

Смотреть сборник ситуационных задач по анатомии человека, Х-М, 2015г., раздел 4 «Спланхнология» С. 22-33.


Список терминов из Международной Анатомической Номенклатуры

- на стенде кафедры, а также в библиотеке академии и библиотеке кафедры «Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов)», М. Медицина, 2003г.


Практическое занятие № 3

Тема занятия: «Обзор органов дыхательной системы. Наружный нос, носовая полость, гортань, трахея, главные бронхи».
Содержание занятия:

  1. Наружный нос: костный и хрящевой скелет.

  2. Топография стенок полости носа.

  3. Строение слизистой оболочки носа.

  4. Околоносовые пазухи, их проекция на лицо, сообщения с полостью носа, практическое значение.

  5. Гортань: топография, строение, функции.

  6. Устанавливающий и напрягающий аппараты гортани.

  7. Механизм голосообразования.

  8. Топография трахеи и главных бронхов, строение их стенки.

  9. Наиболее важные аномалии развития органов дыхания.

Цель занятия и ее мотивационная характеристика

Необходимо научиться умению находить, называть и показывать на препаратах стенки полости носа, околоносовые пазухи, места их сообщения с носовой полостью; гортань, ее хрящи, мышцы, части; находить трахею и главные бронхи. Рассказывать анатомию и топографию, понимать функции органов дыхания, что важно для выполнения диагностических и лечебных процедур, операциях на этих органах.

Уметь объяснять и понимать функции изучаемых органов, что важно для последующего изучения анатомии человека, теоретических и клинических дисциплин, при обследовании больных. Знание строения наружного носа и полости носа, как части верхних дыхательных путей и данные анатомии гортани, как части дыхательного аппарата, необходимы для изучения физиологии дыхания, и процесса голосообразования.

Формируемые компетенции (см. матрицу компетенций): ОК-5; ОПК-1; ОПК-4; ОПК-7; ОПК-9;ОПК-11.
Материал для повторения:


  1. топография лицевого отдела черепа, строение стенок носовой полости и ее сообщение

  2. мышцы, фасции и топографию грудной клетки, спины, головы, шеи.

  3. органы ротовой полости, строение глотки


В результате работы на практическом занятии студент должен

знать:

- общий план строения полых и паренхиматозных органов дыхательной системы, верхние и нижние дыхательные пути.

- наружный нос: костный и хрящевой скелет, топография стенок полости носа, строение слизистой оболочки носа

- околоносовые пазухи, их проекция на лицо, сообщения с полостью носа, практическое значение.

- топография гортани: скелетотопия, голотопия и синтопия, хрящи гортани: строение, топография, соединение хрящей гортани: суставы и связки, функциональная анатомия мышц гортани

- полость гортани: преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовая полость, голосовая щель, строение слизистой оболочки гортани, голосовые складки и складки преддверия, эластический конус гортани

- механизм голосообразования

- топография трахеи и главных бронхов, строение их стенки


уметь:

- находить, называть и показывать на препаратах: стенки полости носа, околоносовые пазухи, места их сообщения с носовой полостью; гортань, ее хрящи, мышцы, части; трахею и главные бронхи, правильно называть их по-русски и латыни

-ориентироваться в топографии и деталях строения изучаемых органов на анатомических препаратах

-выполнять схематические рисунки: топография околоносовых пазух, схема строения полости гортани.

-решать анатомо-хирургические задачи по теме занятия
иметь представление:

- об изменении строения органов дыхания человека в связи с эволюцией (общие данные сравнительной анатомии)

- об аномалиях развития органов дыхания

- о возрастных изменениях и половых отличиях изучаемых органов


Место проведения занятия:

Учебная комната, анатомический зал, музей


Оснащение занятия:

Скелет человека, труп органный, органокомплекс органов грудной и брюшной полости, муляжи гортани (разборные), муляж бронхиального дерева, муляж торса человека с диафрагмой и внутренними органами, планшеты сагиттального распила головы, рентгенограммы и КТ

Таблицы - АС-3,32,39

Музейные препараты - 17,37,43



Вопросы для самоподготовки:

  1. Наружный нос: костный и хрящевой скелет.

  2. Топография стенок полости носа. Строение слизистой оболочки носа.

  3. Околоносовые пазухи, их проекция на лицо, сообщения с полостью носа, практическое значение.

  4. Топография гортани: скелетотопия, голотопия и синтопия.

  5. Хрящи гортани: их строение, топография. Соединение хрящей гортани: суставы и связки.

  6. Функциональная анатомия мышц гортани.

  7. Полость гортани: преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовая полость.

  8. Голосовая щель, её части. Строение слизистой оболочки гортани. Голосовые складки и складки преддверия.

  9. Фиброзно-эластические мембраны гортани: четырехугольная мембрана и эластический конус.

  10. Механизм голосообразования. Устанавливающий и напрягающий аппараты гортани.

  11. Топография трахеи и главных бронхов, строение их стенки. Отличие правого и левого главных бронхов.


Методика проведения практического занятия

После проверки исходного уровня знаний (тестовый контроль) напоминается, что в состав дыхательной системы входят дыхательные пути и органы дыхания – легкие. Дыхательные пути у человека в связи с вертикальным положением делятся на верхние (полость носа, носо- и ротоглотка) и нижние (гортань, трахея, главные бронхи, бронхиальное дерево). Основу стенки дыхательных путей составляют: костный скелет (полость носа), фиброзный скелет (глотка), хрящевой скелет (гортань, трахея, бронхи). Благодаря этому просвет дыхательных путей не спадается.

На сагиттальном распиле головы рассматривается топография полости носа, ее отношение к глазнице, передней черепной ямке, крыловидно-небной ямке, полости рта. Напоминается строение стенок (верхней, нижней латеральной) и перегородки носа. Отмечается деление полости носа на дыхательную и обонятельную области. Особое внимание обращается на сообщения носовых ходов полости носа с околоносовыми (придаточными) пазухами. После обсуждения рентгенограмм черепа в прямой проекции зарисовывается схема топографии околоносовых пазух.

На изолированных препаратах и комплексе органов рассматривается строение гортани. Обращается внимание на возрастные особенности скелетотопии гортани ( у детей гортань расположена выше). Указывается на взаимоотношение гортани с сосудисто-нервным пучком шеи, перешейком и долями щитовидной железы. На отдельном препарате гортани рассматривается вход в гортань и его границы, отделы полости гортани (преддверие гортани, межжелудочковый отдел и подголосовая полость). Преддверие гортани простирается от входа в гортань до складок преддверия, которые ограничивают щель преддверия; межжелудочковый отдел ограничен складками преддверия и голосовыми складками. Голосовые складки ограничивают голосовую щель, на протяжении которой имеется две части: передняя – межперепончатая, ограниченная голосовыми связками; задняя – межхрящевая часть, ограниченная голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Стенка гортани включает в себя: слизистую оболочку, выстланную преимущественно многорядным мерцательным эпителием (исключение область голосовых складок – там эпителий многослойный плоский неороговевающий); подслизистую основу, которая включает большое количество фиброзных и эластических волокон Изучить отдельные хрящи, составляющие скелет гортани, их сочленения и связки. Подробно рассмотреть мышцы гортани, классификацию, начало, прикрепление, функцию. Уяснить, что гортань осуществляет дыхательную, защитную и фонаторную функции. Подробно изучить процесс голосообразования.

Голосообразование – своеобразная особенность, человека при помощи голосового аппарата издавать самые различные по тембру, силе и высоте звуки. Голосообразование осуществляется на выдохе. Сила голоса обусловлена шириной голосовой щели: чем она шире, тем сильнее звук. Аппарат, обеспечивающий ширину голосовой щели, называется устанавливающим аппаратом гортани. Работа этого аппарата связана с движением в перстнечерпаловидном хряще и мышцам действующем на него: поперечной и косой черпаловидными мышцами, латеральной перстнечерпаловидной мышцей (суживают голосовую щель); задней перстнечерпаловидной мышцей (расширяет голосовую щель).

Высота издаваемого звука обуславливается числом колебаний голосовых связок в 1 секунду. Чем колебания чаще, тем выше звук, и наоборот. Голосовые связки, обладая способностью вибрировать целиком или отдельными частями, обуславливают возникновение звуков не только разной высоты, но и добавочных звуков к основному тону (так называемые обертоны). При обертонах число колебаний голосовых связок чаще, чем при основном тоне. Колебания голосовых связок обеспечивает напрягающий аппарат гортани. Его работа обеспечивается перстнещитовидным хрящом гортани и мышцами на него действующими: перстнещитовидной мышцей (напрягает голосовые связки) и голосовой мышцей (расслабляет голосовые связки).

Тембр голоса обусловлен комбинацией обертонов, движением мышц глотки, мягкого нёба, губ, языка, нижней челюсти, т.е. работой всех образований, от которых зависит артикуляция речи. Тембр зависит также от движения надгортанника, гортани в целом, деятельности дыхательных мышц, поэтому тембр голоса очень индивидуален. Таким образом, тембр зависит от работы комплекса органов, находящихся выше голосовой щели – надставная труба. Надставная труба – это комплекс полостей, выполняющих функцию резонаторов. Её составляют дыхательные пути выше голосовой щели: желудочки гортани, преддверие гортани, рото- и носоглотка, полости носа и околоносовые пазухи.

На комплексе органов изучить топографию трахеи. Обратить внимание, что по бокам от трахеи располагается сосудисто-нервный пучок, а спереди кровеносные сосуды и щитовидная железа. На препарате рассмотреть строение трахеи: хрящи, связки, перепончатую стенку, бифуркацию трахеи.

Обратить внимание на топографию главных бронхов справа и слева. Изучить их строение. Отметить клиническое значение особенностей топографии и строения главных бронхов справа и слева.
Тесты для контроля

Смотреть сборник тестов по анатомии человека, Х-М, 2013г., раздел V «Дыхательная система» С. 56-62.


Ситуационные задачи:

Смотреть сборник ситуационных задач по анатомии человека, Х-М, 2015г., раздел 4 «Спланхнология» С. 22-33.


Список терминов из Международной Анатомической Номенклатуры

- на стенде кафедры, а также в библиотеке академии и библиотеке кафедры «Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов)», М. Медицина, 2003г.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница