Министерство здравоохранения россии



страница1/14
Дата18.10.2016
Размер2,8 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
ФГБУ «НАУЧНО–ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ ИМ. Н.Н. ПЕТРОВА»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

На правах рукописи


КАРГОПОЛОВА

Маргарита Виталиевна
ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ПОДВЗДОШНОЙ И ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ, ТРАНСПОЗИЦИИ ЯИЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ IBIIIСТАДИЙ, КАК I ЭТАПА КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ
14.01.12 – онкология
ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук, профессор

С.Я.Максимов

доктор медицинских наук, профессор

И.В.Берлев

Санкт–Петербург - 2014



ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………………………………..5

Цель исследования………………………………………….……………………………..………..8

Задачи исследования……………………………………..………………………………..………..8

Научная новизна………………………………………………………………………………….....8

Теоретическая и практическая значимость…………………………………….……..…………..9

Положения, выносимые на защиту…………………………………………………………..……9

Степень достоверности и апробация результатов…………………………………………........10





ГЛАВА 1. Обзор литературы………….……………………………..………….............................11

    1. Эпидемиология злокачественных новообразований шейки матки………………….………11

1.1.1. Факторы риска рака шейки матки ……………………………................................................12




1.1.2. Вирусная инвазия, как предиктор развития рака шейки матки……….………...……….....14




1.2. Эволюция комбинированного лечения……………………………….………………………..17

1.2.1.Вероятность осложнений лучевой терапии при расширенных полях облучения………....21












1.3. Роль методов лучевой диагностики в клиническом стадировании рака шейки матки………………………………………………………………………………………..…………23

1.3.1. Диагностические возможности ядерно – магнитно резонансного исследования………....23

1.3.2. Разрешающая способность компьютерной томографии в диагностике распространения опухолевого процесса при раке шейки матки……………………………………………………...24

1.3.3. Возможные пути повышения эффективности методов лучевой диагностики…………….24

1.3.4. Диагностическая целесообразность определения сторожевых узлов при раке шейки матки……………………………………………………………………………………….……….…25

1.3.5. Роль фотонных радионуклидных методов в диагностике рака шейки матки……………..26

1.3.6. Ультразвуковое исследование, как этап клинического стадирования рака шейки матки и метод оценки функционального состояния яичников……………………………………………..29

1.4. Роль морфологических исследований в хирургическом стадировании рака шейки матки…………………………………………………………………………………………………..32

1.4.1. Гистологические варианты и характер отдалённого метастазирования при злокачественной трансформации шейки матки…………………………………………………....32

1.4.2. Вид и частота поражения парааортальных лимфатических узлов………………………...33

1.4.3. Диагностика микрометастазов в лимфатических узлах…………………………..………...34





1.5. Путь развития лапароскопической хирургии………………………………………………….37

1.6. Внедрение лапароскопии в хирургическое стадирование при местно – распространённых формах рака шейки матки………………………………………………………………………..…..48

1.7. Эволюция органосохраняющего хирургического лечения при местно – распространенных формах рака шейки матки………………………………………………………………………..…..57

















1.8. Осложнения лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии, выживаемость, прогноз при местно – распространённых формах рака шейки матки……………………….……59




ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования………………………………………………....68

2.1. Формирование групп больных ………………………………………………………………....68

2.2. Методы исследования………………………………………………...........................................77

2.2.1. Лабораторные методы ………………………………………………………………………...77

2.2.2. Инструментальные методы исследования…………………………………………………...78

2.3. Этапы комбинированного лечения…………………………………………..............................81

2.3.1. Лечебно – диагностическая лапароскопия……………...........................................................81

2.4. Статистический метод исследования…………………………………………………….….…84






ГЛАВА 3. Результаты исследования……………………………………………….…………….86



ГЛАВА 4. Обсуждение.…………………………………………………………….……………...128




ВЫВОДЫ…………………………………….……………………………………………………..144




ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…...................................................................................145




СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………..…………………………………………………………146












































































СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

• FIGO - the International Federation of Gynecology and Obstetrics

• Е2 – эстрадиол

• ЛГ – лютеинизирующий гормон

• ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

• АМГ – антимюллеровский гормон

• ИМТ – индекс массы тела

• ЛСТПЛЭ – лапароскопическая трансперитонеальная лимфаденэктомия

• РШМ – рак шейки матки

• AdCa - аденокарцинома

• РОДразовая очаговая доза

• СОД – суммарная очаговая доза

• СЛТсочетанная лучевая терапия

• ТрЯ – транспозиция яичников

• ЦДК – цветное допплеровское картирование

• УЗИ – ультразвуковое исследование

• КТ – компьютерная томография

• МРТмагнитно-резонансная томография

• ОФЭК-КТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография с компьютерной томографией

• МХТ – монохимиотерапия

• ПХТ – полихимиотерапия

• ЗНШМ – злокачественное новообразование шейки матки

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы отмечен рост местно-распространенных форм рака шейки матки (РШМ), несмотря на прогнозируемое в 80-х годах снижение заболеваемости. В этом отношении большие надежды возлагались на активно проводимые в последнем десятилетии скрининговые программы, внедренные в повседневную практику акушеров – гинекологов амбулаторного звена, направленные на раннее выявление фоновых и предраковых процессов шейки матки. Программы вакцинации против вируса папилломы человека, основанные на установленном эпидемиологическом значении ВПЧ в развитии злокачественных процессов шейки матки и перианальной области, пока также не принесли ожидаемых результатов. По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируют около 500 тысяч новых случаев злокачественных новообразований шейки матки (ЗНШМ). РШМ занимает 6 место среди основных типов рака в мире (рака легкого, рака желудка, рака печени, рака толстого кишечника, рака молочной железы), составляет 275000 случаев смерти в год. По экспертным оценкам МАИР(2010г.), более 78% вновь выявленных больных раком шейки матки – жители развивающихся стран [37].

В России РШМ занимает 7-е ранговое место в структуре онкологических заболеваний у женщин и 3 место среди опухолей репродуктивной системы после рака молочной железы и рака эндометрия. Стандартизированный показатель заболеваемости РШМ в России, по состоянию на 2008 год, 12,84 на 100 000 женщин; в Северо – Западном Федеральном округе – 14,01; в Санкт-Петербурге – 9,6. Удельный вес в структуре женской смертности при РШМ в масштабах страны составляет 4,6%, а стандартизированный показатель летальности на 100 000 женского населения – 4,99 (при среднем темпе прироста 0,04%); в Северо – Западном Федеральном округе – 5,29; в Санкт – Петербурге – 5,6. [54, 36].

Не является редкостью и выявление инвазивных форм рака шейки матки при первичном обращении; если в 70-х годах заболевание чаще диагностировалось у женщин старшего и старческого возрастов, то в настоящее время прослеживается тенденция к омоложению данного нозологического вида, пик заболеваемости сместился в сторону женщин репродуктивного возраста [277].

Высокая смертность от РШМ, помимо возрастающего уровня заболеваемости, обусловлена, в основном, несовершенством ранней диагностики, связанной с часто неадекватным качеством забора материала для онкоцитологического исследования мазков с поверхности шейки матки, неукомплектованностью штатов специалистов - цитологов; слабой разрешающей способностью методов лучевой диагностики при оценке распространения опухолевого процесса [9, 37].

По данным ряда авторов, в 12-17,5% случаев выявляются рецидивы РШМ, проявляющиеся метастатическим поражением парааортальных лимфатических узлов в течение первых 5 лет после окончания комбинированного лечения [209, 92].

Примечательно, что положительные находки в парааортальных лимфатических узлах при аденокарциноме встречаются чаще по сравнению с плоскоклеточным раком [261].

Представленные результаты позволили предположить о наличии метастазов в этой области до начала комбинированного лечения и, как следствие, произошедший дефект стадирования, повлекший за собой ошибку в планировании комбинированного лечения данных пациенток.

В формулировке клинического диагноза ведущая роль отводится методам лучевой диагностики, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). На протяжении последних 15 лет повышенный интерес у клиницистов вызывает позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ), в том числе совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), а так же однофотонная – эмиссионная томография (ОФЭКТ) и ОФЭКТ совмещенная с компьютерной томографией (ОФЭКТ-КТ); возобновился интерес к лимфосцинтиграфии, определению сторожевых лимфатических узлов [232, 15].

Разрешающая способность методов лучевой диагностики в отношении оценки статуса лимфатических узлов ограничена: при применении магнитно-резонансной томографии минимальный размер выявляемых условно измененных лимфатических узлов соответствует 3мм; при ультразвуковом исследовании визуализация сопоставима. В то же время, далеко не каждое увеличение лимфатических узлов объясняется их метастатическим поражением. При применении магнитно-резонансной томографии или ультразвукового исследования минимальный размер выявляемых лимфатических узлов соответствует 3 мм, при КТ – чувствительность повышается только при размере лимфатического узла большем или равном 10мм, а с помощью ОФЭКТ не могут быть выявлены лимфатические узлы диаметром менее 12 мм [194]. Совмещение двух типов визуализации – ОФЭКТ и КТ, является новым витком в диагностике сторожевых лимфатических узлов (СЛУ), расширяя возможности радиоиммуносцинтиграфии [270] .

Вопрос хирургического стадирования рака шейки матки (РШМ) активно обсуждается мировым хирургическим сообществом на протяжении последних двадцати лет.

Выполнение лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии с последующим морфологическим исследованием у пациенток с местно - распространенными формами рака шейки матки IB2 – III стадий обладает большей диагностической ценностью в сравнении с данными лучевой диагностики, учитывая их частые ложно – негативные результаты исследования лимфатических узлов.

Гистологическое исследование удаленной клетчатки с лимфатическими узлами позволяет также выявить микрометастазы в макроскопически неизмененных лимфатических узлах.

Среди больных раком шейки матки женщины репродуктивного возраста составляют не менее 28%, что отражает общие тенденции по омоложению рака. Недооценка распространения процесса до начала комбинированного и комплексного лечения с дальнейшим проведением стандартных методов лечения, приводит к неточному выбору тактики лечения и более чем у 85% женщин снижает качество жизни. Это объясняется часто неоправданно широкими полями облучения с возникновением постовариоэктомического (посткастрационного) синдрома у пациенток репродуктивного возраста с отсутствием вторичных изменений в парааортальном лимфатическом коллекторе.

В течение последних 20 лет в онкологии успешно развивается направление органосохраняющего щадящего лечения. Выполнение транспозиции яичников в значительной мере удовлетворяет принципам современной концепции к выбору лечебной тактики у женщин репродуктивного возраста, учитывая редкость метастазирования рака шейки матки в яичники (1,5-2%). Перемещенные выше зоны предполагаемого облучения яичники подвергаются меньшему лучевому воздействию, что способствует сохранению кортикального слоя и обеспечивает женщине возможность впоследствии иметь детей, используя метод экстракорпорального оплодотворения с привлечением суррогатной матери или просто избежать негативного влияния посткастрационного синдрома на фоне проводимого комбинированного или комплексного лечения и сохранить качество жизни.

В онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова разработана и научно обоснована методика лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии с одномоментным выполнением, при необходимости, транспозиции яичников у пациенток с местно – распространенными формами рака шейки матки.

Учитывая недостаток исследований по этой проблеме, изучение ценности лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии, при необходимости дополненной транспозицией яичников, представляется перспективным в отношении хирургического стадирования и требует разностороннего анализа с целью определения возможности применения данного хирургического метода диагностики в качестве первого этапа комбинированного лечения при раке шейки матки IB2-III стадий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обоснование целесообразности выполнения лапароскопической парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, транспозиции яичников у больных раком шейки матки IB – III стадий до начала специального лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Изучить частоту и характер рецидивов у больных местно-распространённым раком шейки матки.

2.Определить чувствительность и специфичность существующих методов лучевой диагностики степени распространения опухолей шейки матки.

3.Сформулировать показания к выполнению лапароскопической парааортальной и тазовой лимфаденэктомии, на первом этапе комбинированного лечения местно-распространённого рака шейки матки.

4.Обосновать безопасность и целесообразность транспозиции яичников для сохранения овариального резерва.

5.Проанализировать характер и частоту осложнений после лапароскопического хирургического стадирования.

6.Оценить ближайшие результаты предлагаемого комбинированного лечения больных раком шейки матки.

7. Разработать алгоритм обследования и лечения больных местно-распространённым раком шейки матки.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. В работе проанализированы чувствительность и специфичность доступных в практическом здравоохранении методов лучевой диагностики степени распространения рака шейки матки. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно, тазовых и парааортальных лимфатических узлов – 77,78% и 83,33% соответственно). Специфичность при инфильтрации параметриев – 81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов – 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов – 100% и 72,73% соответственно.

2. Впервые в отечественной онкогинекологии обоснована целесообразность выполнения лапароскопической парааортальной и тазовой лимфаденэктомии у больных раком шейки матки IB – IIIВ стадий при наличии подозрения на метастатическое поражение в этой группе лимфатических узлов. Выполнение предлагаемой операции хирургического стадирования позволяет получить наиболее достоверную информацию о степени распространения опухолевого процесса и индивидуализировать комбинированное лечение.

3. Обоснованы показания к транспозиции яичников при местно-распространённых формах плоскоклеточного ороговевающего рака шейки матки.



ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенного исследования даны рекомендации по показаниям и технике выполнения лапароскопической подвздошной и парааортальной лимфаденэктомии с целью хирургического стадирования, для дальнейшей оптимизации комбинированного лечения у пациенток с выявленным раком шейки матки IB – III стадий; также предложена одномоментная транспозиция яичников у пациенток репродуктивного возраста.

Более точное стадирование злокачественного процесса обеспечивает оптимальный подход к выбору максимально оправданного плана комбинированного или комплексного лечения. Данная методика минимизирует риск возникновения как лучевых, так и хирургических осложнений, принимая во внимание малую инвазивность лапароскопии. Лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия, при необходимости дополненная транспозицией яичников, может быть эффективно использована на диагностическом этапе с целью хирургического стадирования при раке шейки матки IB2-III стадий.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Установлена низкая чувствительность УЗИ и МРТ при оценке инфильтрации параметриев (32,43% и 43,24% соответственно, тазовых и парааортальных лимфатических узлов – 77,78% и 83,33% соответственно). Специфичность при инфильтрации параметриев – 81,81% и 100% соответственно, тазовых лимфатических узлов – 63,33%, 76,67% и парааортальных лимфатических узлов – 100% и 72,73% соответственно.

2. Лапароскопическая тазовая и парааортальная лимфаденэктомия, позволяющая уточнить состояние указанных групп лимфатических узлов, а также степень местного распространения опухоли, даёт возможность индивидуализировать подход к выбору методов комбинированного и комплексного лечения.

3. Симультанное выполнение транспозиции яичников во время проведения хирургического стадирования возможно пациенткам репродуктивного возраста с плоскоклеточным ороговевающим раком шейки матки при отсутствии клинических и морфологических признаков опухолевого процесса в структуре гонад.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции, посвящённой 20-летию Федерального государственного бюджетного учреждения «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург, 2011), на V Международном научном конгрессе «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2011), на Российско-германском форуме «Женское здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), на VII съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Республика Казахстан, Астана, 2012), на научно-практической конференции «Эндоскопические технологии в онкогинекологии» (Москва, 2012), на XVI Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2012), на научно-практической конференции «Школа лучевой диагностики в онкологии: дифференциальная диагностика рака шейки матки» (Санкт-Петербург, 2013), на VIII съезде онкологов России «Онкология XXI века – от научных исследований в клиническую практику» (Санкт – Петербург, 2013).

Основные диссертационные разработки применяются при диагностике и лечении больных местно-распространёнными формами рака шейки матки в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России.

Материалы и методы, результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий со слушателями, клиническими ординаторами, аспирантами НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, на кафедре онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, кафедре акушерства и гинекологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 8 – в реферируемых ВАК журналах. Отправлена заявка на изобретение «СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ МЕСТНО – РАСПРОСТРАНЁННОЙ ФОРМЫ» (Дата приоритета: 24.05.2013; № 2013123972).




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница