Препятствия успешному лечению туберкулеза в Томске, РФ



страница1/2
Дата15.08.2017
Размер0,67 Mb.
  1   2
Препятствия успешному лечению туберкулеза в Томске, РФ: отсутствие приверженности, прерывание лечения и развитие полирезистентных форм

IY Gelmanova,a S Keshavjee,b,c,d VT Golubchikova,e VI Berezina,е AK Strelisf, f,g GV Yanova,g S Atwoodd & M Murrayb,h



a Партнеры во имя здоровья - Россия, Москва, РФ.

b Division of Social Medicine and Health Inequalities, Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, USA.

c Program in Infectious Disease and Social Change, Department of Social Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.

d Partners In Health, Boston, MA, USA.

e Томская областная противотуберкулезная служба, Томск, РФ.

f Сибирский государственный медицинский университет, Томск, РФ.

g Томская областная туберкулезная больница, Томск, РФ.

h Division of Epidemiology, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115. Адрес для корреспонденции: Megan Murray (e-mail: mmurray@hsph.harvard.edu). doi: 10.2471/BLT.06.038331

(Представлено к публикации: 21 февраля 2007. Окончательный пересмотренный вариант получен: 9 марта 2007. Принято: 12 марта 2007 г.)

Цель: Выявить препятствия успешному лечению туберкулеза в г. Томск путем анализа индивидуальных и программных факторов риска, приводящих к отсутствию приверженности, прерыванию лечения и развитию полирезистентных форм у когорты больных туберкулезом в Российской Федерации.
Методы: Было проведено ретроспективное когортное исследование последовательно включенных взрослых пациентов с впервые выявленным туберкулезом с положительным результатом мазка и (или) посева, начавших лечение по программе DOTS в Томске в период с 1 января по 31 декабря 2001 года.
Результаты: Злоупотребление ПАВ строго ассоциировалось с отсутствием приверженности [скорректированное отношение шансов (ОШ): 7,3; 95% доверительный интервал (ДИ): 2,89-18,46] и прерыванием лечения (скорректированное ОШ: 11,2; 95% ДИ: 2,55-49,17). Хотя отсутствие приверженности было связано с неблагоприятными исходами лечения (ОШ: 2,4; 95% ДИ: 1,1-5,5), оно не ассоциировалось с развитием множественной лекарственной устойчивости во время курса лечения. У пациентов, которые начали лечение в условиях стационара или были госпитализированы позже в ходе лечения, риск развития МЛУ-ТБ был существенно выше, чем у лечившихся амбулаторно (скорректированное отношение рисков: 6,34 при 95% ДИ: 1,35-29,72 и 6,26 при 95% ДИ: 1,02-38,35, соответственно).
Выводы: В данной когорте российских больных туберкулезом злоупотребление ПАВ было строгим предиктором отсутствия приверженности и прерывания лечения. Успеху программ DOTS может способствовать включение диагностики и лечения алкоголизма в комплекс мер помощи пациентам, проходящим противотуберкулезное лечение. МЛУ-ТБ развивался у приверженных пациентов, госпитализированных в процессе лечения. Это позволяет предположить, что лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза выявило уже существующую популяцию лекарственно-устойчивых организмов либо что пациенты были реинфицированы лекарственно-устойчивым штаммом.

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2007 года; 85:703-711.



Введение


История вопроса
После длительного периода снижения заболеваемости туберкулезом и смертности от туберкулеза в Российской Федерации они резко возросли в 1990-е годы, а в 2000 году достигли своего пика1. В тот же период доля зарегистрированных и излеченных больных туберкулезом стремительно упала с 90% в 1985 году до приблизительно 72% в 2000 году. Несмотря на внедрение стратегии DOTS в Российской Федерации и постепенное ее расширение в течение последних десяти лет, показатели эффективности лечения остаются стабильно низкими, хотя регистрация новых случаев снизилась2. ВОЗ объясняет такую низкую эффективность лекарственной устойчивостью, частым прерыванием лечения и высокой смертностью российских пациентов, получающих  DOTS3.
Прежде чем приступать к решению этих проблем с целью повышения эффективности DOTS, необходимо определить непосредственные причины смертности, прерывания лечения и развития лекарственной устойчивости у пациентов, получающих противотуберкулезное лечение. В более раннем исследовании мы сообщали о причинах смертности пациентов DOTS  в Томске с января 2002 по декабрь 2003 года4. В ходе противотуберкулезного лечения мы наблюдали смертность на уровне 9,6%, связанную не только с туберкулезом, но и с сопутствующими патологическими состояниями, такими как алкоголизм и сердечнососудистые заболевания. Мы также выяснили, что существенными факторами смертности были как алкоголизм, так и позднее обращение к врачу.
В настоящей работе приводятся данные о программных и индивидуальных факторах риска отсутствия приверженности, прерывания лечения и развития множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) у когорты пациентов DOTS в Томске. Исходя из выводов нашего исследования, мы предлагаем ряд конкретных мер повышения эффективности лечения и снижения частоты случаев развития лекарственной устойчивости у пациентов в данном контексте лечения.

Методы


Контекст и описание программы
Настоящее исследование было проведено в Западной Сибири, в Томской области, где заболеваемость и смертность от туберкулеза в 2001 году составляли 109,3 и 18,3 случаев на 100 000 человек, соответственно. Уровень МЛУ-ТБ в Томске был одним из самых высоких в мире; доля случаев МЛУ-ТБ среди впервые диагностированных пациентов возросла с 6,5% в 1999 г. до 12,1% в 2002 г. В 1995 г. Томск одним из первых в РФ начал внедрение стратегии DOTS.
Томская городская противотуберкулезная служба (ТПС) отвечает за диагностику, лечение и учет взрослых пациентов с туберкулезом. При постановке диагноза пациентам с подозрением на туберкулез проводят микроскопию мазка мокроты и  посев. При положительном результате посева также проводится анализ на чувствительность к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину. Восприимчивость определяется методом абсолютных концентраций в питательной среде Левенштейна-Йенсена; за основу берутся следующие концентрации: изониазид - 1 мг/мл, рифампицин - 40 мг/мл, этамбутол - 5 мг/мл, стрептомицин - 10 мг/мл. Независимый контроль качества обеспечивает международная референс-лаборатория Massachusetts State Laboratory Institute.
Пациентам с диагнозом активного туберкулеза проводят лечение в соответствии с рекомендациями ВОЗ5. Пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) переводят на индивидуальную схему лечения в зависимости от профиля лекарственной устойчивости. Существует три варианта проведения лечения: под непосредственным наблюдением в стационаре, в одной из трех амбулаторных клиник либо на дому. Амбулаторные пациенты ежедневно приходят в клинику за препаратами. Лечение на дому проводится пациентам, которые не могут посещать амбулаторию; в этом случае лекарства пациенту приносит медсестра. Некоторые пациенты самостоятельно принимают лекарства в выходные дни и праздники; небольшое число пациентов принимают самостоятельно более половины назначенных им препаратов. Государственные социальные службы выдают всем амбулаторным пациентам бесплатный проездной билет на общественный транспорт. Пациентам, не пользующимся общественным транспортом, транспортные расходы не оплачиваются. Пациентам на противотуберкулезном лечении проводятся анализ мазка мокроты, посев и исследование лекарственной чувствительности (ИЛЧ) на 2-м, 3-м и 5-м месяце, а также в конце лечения и далее с периодичностью раз в шесть месяцев.

Дизайн исследования

Мы провели ретроспективное когортное исследование вновь выявленных больных туберкулезом с положительным мазком мокроты и (или) посевом в возрасте старше 17 лет, которые были зарегистрированы в программе DOTS  и начали лечение в период с 1 января по 31 декабря 2001 года. Мы исключили пациентов, госпитализированных в психиатрические стационары, находившихся в местах лишения свободы, умерших в течение месяца после начала лечения или проживающих за пределами города Томск. Индивидуальные и программные факторы риска и результаты лечения оценивались путем анализа медицинских карт пациентов и учетных записей о противотуберкулезном лечении, а также с помощью базы данных по туберкулезу, созданной Томской противотуберкулезной службой (ТПС). Затем мы оценивали факторы риска низкой приверженности, прерывания лечения и развития МЛУ-ТБ.

Оценка воздействия

Для каждого пациента мы регистрировали следующие рутинно собираемые ТПС сведения о пациентах, получающих противотуберкулезные препараты (ПТП): возраст, пол, место жительства, лечение ТБ в прошлом, клинические симптомы при поступлении, дата постановки диагноза, все результаты анализов мокроты и посева, все профили чувствительности к лекарственным препаратам, количество пропущенных доз, даты пропуска доз, дата окончания лечения, дата прерывания лечения, дата смерти, сопутствующие заболевания, включая ВИЧ, наличие места работы на момент начала лечения, наличие судимости с отбыванием наказания в местах лишения свободы, наличие поставленного наркологом диагноза "хронический алкоголизм" и (или) "наркомания". Алкоголизм в РФ часто не диагностируется, поэтому мы также отмечали любые признаки злоупотребления алкоголем, наблюдаемые в период лечения. Мы классифицировали пациентов по признаку близкой досягаемости клиники, к которой пациент приписан, исходя из адреса проживания и доступности общественного транспорта. Пациентов относили к категории имеющих сопутствующие заболевания, которые могут ассоциироваться с побочными эффектами, если пациент сообщал о почечной недостаточности, заболеваниях печени, сахарном диабете, язве желудка, злокачественных новообразованиях, холецистите или нейросифилисе.

Оценка результатов

Мы определяли пациента как имеющего низкую приверженность, если этот пациент пропустил более 20% прописанных доз препаратов в течение рекомендованного ВОЗ срока лечения. При анализе чувствительности мы выявляли пациентов, пропустивших более 50% прописанных им доз препаратов. Результаты лечения, в том числе прерывание лечения, определялись в соответствии с рекомендациями ВОЗ6. Пациентов классифицировали как приобретших МЛУ-ТБ во время или после лечения в случае выявления чувствительности к изониазиду или к рифампицину при первом анализе и устойчивости к обоим препаратам при любых последующих ИЛЧ.




Статистический анализ

Одновариантный анализ отсутствия приверженности и прерывания лечения проводился с помощью модели логистической регрессии для оценки отношения шансов (ОШ) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для расчета значений р использовался критерий Мантеля-Гензеля или точный тест Фишера. Статистические тесты были двусторонними. Для многовариантного анализа исходов, приверженности и прерываний лечения использовались отдельные модели логистической регрессии. В  многовариантную модель были включены соответствующие переменные, у которых при одновариантном анализе значения р были ниже 0,2 либо в отношении которых у нас были серьезные предположения о наличии ассоциации. Для проверки чувствительности теста мы повторили многовариантный анализ факторов риска низкой приверженности, исключив пациентов, принимавших самостоятельно более 40% прописанных им доз препаратов. Мы также оценили одновариантную ассоциацию между низкой приверженностью и бинарной переменной, представляющей в суммарном виде результаты лечения как неблагоприятные (смерть, прерывание или неэффективность) и благоприятные (излечение или завершение лечения).


Для оценки периода времени от начала лечения до развития МЛУ-ТБ был проведен «анализ выживаемости» Каплана-Мейера. Для пациентов, не достигших конечной точки, данные были цензурированы на момент последнего ИЛЧ. Время возникновения МЛУ определялось как средняя точка между последним ИЛЧ без МЛУ и первым ИЛЧ с МЛУ. Для сравнения периода времени до развития МЛУ у разных страт пациентов использовался логранговый критерий. Для многовариантного анализа была использована модель пропорциональных рисков Кокса. При субанализе мы также оценивали факторы риска раннего (менее чем через четыре месяца с начала лечения) и позднего (6 месяцев после начала лечения и позже) развития МЛУ-ТБ. Пациенты с ранним развитием МЛУ-ТБ были исключены из анализа факторов риска развития МЛУ на поздних стадиях. Анализы проводились с использованием программ Stata (версия 9.0) и SAS (версия 9.1).

Одобрение этической комиссии


Настоящее исследование было одобрено Экспертными советами Томского государственного медицинского университета 21 июня 2004 года и Brigham and Women's Hospital 17 сентября 2004 года, соответственно.

Результаты

Из 260 взрослых пациентов гражданского сектора, участвовавших в программе DOTS в течение периода исследования, трое находились в стационарных психиатрических учреждениях, 8 умерли в течение первого месяца лечения, а у 12 отсутствовали записи о ранее проведенном лечении (рис. 1). Остальные 237 пациентов были включены в анализ низкой приверженности и прерывания лечения; среди них было 148 мужчин и 89 женщин, средний возраст пациентов составлял 40 лет. На момент постановки диагноза первичная МЛУ была обнаружена у 20 (8,4%) пациентов, а у 82 (34,5%) пациентов обнаружилась устойчивость, по крайней мере, к одному препарату. Среди пациентов, не включенных в исследование, преобладали мужчины, безработные, бездомные и потребители наркотиков. Из 237 пациентов, включенных в исследование, у 20 была выявлена МЛУ на момент начала лечения, а у 10 отсутствовали начальные ИЛЧ; остальные 207 участников были включены в анализ развития МЛУ-ТБ. Из 30 пациентов с начальной МЛУ или отсутствующими ИЛЧ большинство были мужчинами и потребителями наркотиков. Все пациенты были обследованы на ВИЧ, но поскольку только двое из них оказались ВИЧ-положительными, мы не включили ВИЧ в наши последующие анализы.


Рис. 1. Информация об участниках исследования

  • 260 пациентов гражданского сектора, принятых в программу DOTS с 1 января по 31 декабря 2001

    • 23 исключены:

      • 3 госпитализированы в психиатрический стационар

      • 8 умерли в течение первого месяца лечения

      • 12 имели неполные медицинские записи

  • 237 пациентов включены в исследование приверженности

    • 30 исключены:

      • 20 имели МЛУ-ТБ на момент начала лечения

      • у 10 отсутствовали начальные ИЛЧ

  • 207 пациентов включены в исследование развития МЛУ-ТБ

    • у 15 (7,3%) развился МЛУ-ТБ во время лечения или последующего наблюдения

    • у 192 (92,7%) не развился МЛУ-ТБ во время лечения и последующего наблюдения

Исходы лечения представлены в таблице 1 (http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-038331en/index.html). Более половины летальных исходов (8/14) наступили в течение первого месяца лечения. Общая смертность получающих DOTS пациентов в реальности выше, поскольку результаты этих умерших больных не попали в таблицу 1. 21 пациент (8,8%) в нашей когорте прервали лечение и 37 пациентов (15,6%) приняли менее 80% прописанных им доз препаратов. В течение периода исследования у пятнадцати пациентов (6,3%) развилась полирезистентность - у семи во время курса лечения и у восьми во время последующего наблюдения.
Исходные характеристики пациентов, которые прервали лечение или не были привержены, приведены в таблице 2. В многовариантной модели единственным фактором, строго ассоциирующимся с низкой приверженностью, оказалось употребление ПАВ (алкоголя и наркотиков). Отношение  шансов при изначально имеющейся алкогольной зависимости составило 4,38 (95% ДИ: 1,58-12,60); при наблюдаемом употреблении пациентом алкоголя во время лечения - 6,35 (95% ДИ: 2,27-17,75) и при внутривенном употреблении наркотиков - 16,64 (95% ДИ: 3,24-85,56) (табл. 3). Скорректированное отношение шансов низкой приверженности у пациентов, злоупотребляющих любыми ПАВ, составило 7,30 (95% ДИ: 2,89-18,46). Злоупотребление ПАВ также строго ассоциировалось с прерыванием лечения - отношение шансов составило 15,57 (95% ДИ: 3,46-70,07) у пациентов с изначально имеющимся алкоголизмом и 5,14 (95% ДИ: 0,87-30,25) у пациентов с наблюдаемым употреблением алкоголя. У пациентов с любой формой злоупотребления ПАВ скорректированное отношение шансов прерывания лечения составило 11,20 (95% ДИ: 2,55-49,17). При повторном проведении этого анализа за исключением пациентов, принимавших более 40% доз самостоятельно, отношения шансов изменились менее чем на 20%. Из таблицы 1 (http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-038331/en/index.html) видно, что низкая приверженность ассоциируется с неблагоприятными исходами лечения (ОШ: 2,43, 95% ДИ: 1,05—5,53).
Положительный результат исследования мазка мокроты был единственным фактором, значимо ассоциированным с исходной МЛУ и в одновариантном анализе (ОШ = 2,4; 95% ДИ: 1,04-5,57), и в многовариантной модели логистической регрессии, которая включала возраст и злоупотребление психоактивными веществами (ОШ = 3,28; 95% ДИ: 1,24—8,68). В одновариантном анализе к факторам, значимо ассоциированным с развитием МЛУ, относились злоупотребление психоактивными веществами, госпитализация (как при начале лечения, так и в дальнейшем в ходе лечения) и неспособность самостоятельно принимать ПТП (рис. 2, 3, 4 и таблица 4 http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06-038331/en/index.html). При использовании многовариантной модели пропорциональных рисков Кокса лечение в условиях стационара (в начале лечения или позже) осталось единственным независимым фактором риска развития МЛУ-ТБ. У пациентов, лечившихся в условиях стационара, риск развития МЛУ-ТБ был значимо выше, чем у амбулаторных пациентов. Это относилось к начавшим DOTS в стационаре (скорректированное отношение рисков, ОР: 6,34; P = 0,02) и к госпитализированным позже в процессе лечения (скорректированное ОР: 6,26; P = 0,04).

В таблице 5 (http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/06- 038331/en/index.html) показаны различные факторы риска раннего и позднего развития МЛУ-ТБ - из семи пациентов, у которых МЛУ-ТБ развился ранее, чем через четыре месяца с начала лечения, у всех изначально был кавернозный туберкулез и шесть начали лечение в  условиях больницы. По данным многовариантного анализа у начавших лечение в больнице с большей вероятностью развивался ранний МЛУ-ТБ, но результат не был статистически значимым (скорректированное ОР: 7,18, P = 0,07). С другой стороны, к одновариантным факторам риска  развития МЛУ-ТБ через 6 месяцев и позже относились мужской пол (ОР: 5,12; P = 0,06), злоупотребление ПАВ (ОР: 11,22; P = 0,004) и отсутствие положительного результата мазка (ОР: 0; P = 0,01). В многовариантной пропорциональной модели рисков Кокса злоупотребление ПАВ было единственным статистически значимым фактором (скорректированное ОР: 9,09; P = 0,04), хотя у пациентов, госпитализированных в какой-либо момент в ходе заболевания, также была более высокая вероятность развития позднего МЛУ-ТБ (ОР: 4,52; P = 0,07).


Стоит отметить, что низкая приверженность не являлась фактором риска ни для раннего, ни для позднего развития МЛУ. Этот вывод остался верным и после проведения анализа чувствительности, при котором низкая приверженность определялась как пропуск пациентом 40% или более прописанных доз.

Таблица 2. Характеристики когорты пациентов, получающих DOTS в Томске (N = 237)


Характеристики

Отсутст. приверженности

N = 38

Наличие приверженности

N = 199

Значение P

Прерывал лечение

N = 21


Не прерывал лечение

N = 216

Значение P


Пол







0,92







0,68

Мужчина

24

124




14 

134




Женщина

14

75




7

82




Возрастная группа







0,36







0,21

<40

16

100




13 

103




> 40

22  

99




8

113




Безработный







0,02







<0,01

Да  

25

91




16

100




Нет

13

108






116




Ранее был в местах лишения свободы







0,11







0,41

Да

10

31




5

36




Нет

28

168




16 

180




Алкоголизм на момент начала лечения







0,11








<0,01

Да

13

44




14

43




Нет 

25

155




7

173




Злоупотребление алкоголем отмечено после начала лечения







<0,01








0.90

Да

12

24




3

33




Нет

26

175




18 

183




Внутривенное употребление наркотиков на момент начала лечения







<0,01








0,90

Да


6

4




1

9




Нет

32

195




20

207




Любое злоупотребление ПАВ







<0,01








<0,01

Да

30

71




18

33




Нет


8

128






183




Нарушение подвижности








0,35







0,97

Да

2

20




2

20




Нет

36

179




19

196




Сопутствующие патологич. состояния, ассоциируемые с побочными эффектами







0,66








0,02

Да


7

31




7

31




Нет


31

168




14

 185




МЛУ на момент начала лечения







0,65







0,88

Да

4

16




2

18




Нет


34

177




19 

192




Положительный анализ мокроты на момент начала лечения







0,46







0,26

Да


17

102




13 

106




Нет


21

97






110




Кавернозный туберкулез легких







0,76







0,92

Да  

26

141




15

152




Нет


12

58




6

64




Время на проезд в клинику








0,85







0,63

<20 минут


11

65




7

69




20-40 минут


21

100




12

 109




> 40 минут


6

34




2

38





Таблица 3. Многовариантный анализ факторов риска, ассоциируемых с низкой приверженностью и прерыванием лечения в когорте больных туберкулезом в Томске






Исход

Многовариантное ОШ отсутствия приверженности

(95% ДИ)

Многовариантное ОШ прерывания лечения

(95% ДИ)

Мужчины

0,66

0,28-1,55

0,85

0,27-2,61

Возраст> 40

0,84

0,37-1,90

1,98

0,65-6,08

Безработные

1,15

0,49-2,69

2,62

0,76-9,06

Ранее бывшие в местах лишения свободы

1,06

0,39-2,86

0,69

0,20-2,41

Алкоголизм на момент начала лечения

4,48

1,58-12,68

15,57

3,46-70,02

Злоупотребление алкоголем впервые отмечено после начала леченияа

6,35

2,27-17,75

5,14

0,87-30,25

Потребитель внутривенных наркотиков на момент начала лечения

16,64

3,24-85,56

2,58

0,21-30,96

Любые злоупотребления психоактивными веществами b

7,30

2,89-18,46

11,20

2,55-49,17

Сопутствующие патологические состояния, ассоциируемые с побочными эффектамиa

НВс




7,20

1,94-26,75

ДИ – доверительный интервал; ОШ – отношение шансов.

a Включено только в модель прерывания лечения. Другие переменные включены в обе модели.

b Включено в модель, исключающую переменные существующего алкоголизма и наркопотребления.

c Не включено (НВ).


Обсуждение

В настоящем исследовании отсутствия приверженности, прерывания лечения и развития МЛУ-ТБ у больных туберкулезом в  Томске злоупотребление ПАВ и лечение в стационаре были выявлены как два возможных препятствия эффективному лечению. Эти результаты позволяют предположить, что программы DOTS с большей вероятностью достигнут целевых показателей по контролю туберкулеза, если будут включать в себя мероприятия по повышению приверженности посредством диагностики и лечения алкогольной и наркозависимости наряду со стандартным лечением туберкулеза. Результаты также указывают на то, что некоторые пациенты с очевидной лекарственно-чувствительной формой заболевания могут быть одновременно инфицированы лекарственно-устойчивыми штаммами, проявляющимися уже после начала лечения. Наряду с этим можно предположить, что некоторые пациенты могут быть реинфицированы лекарственно-устойчивыми штаммами в стационаре, и это настоятельно указывает на необходимость эффективных мер инфекционного контроля в медучреждениях, где лечатся пациенты с активной формой заболевания.



Несмотря на реализацию DOTS и предоставление пациентам различных социальных услуг,  в Томске у значительной части начинавших лечение пациентов по-прежнему отмечались отсутствие приверженности и перерывы лечения. Как у больных туберкулезом во всем мире, жизнь этих пациентов была осложнена многочисленными социальными и медицинскими проблемами: многие были безработными, имели прошлую судимость с отбыванием срока в местах лишения свободы или страдали серьезными сопутствующими заболеваниями. Несмотря на это, единственными отмеченными нами независимыми факторами риска низкой приверженности и прерывания лечения были употребление алкоголя и инъекционных наркотиков. Эти выводы перекликаются с результатами многих проведенных ранее исследований, в которых злоупотребление психоактивными веществами было указано как единственный наиболее важный  фактор, строго ассоциируемый с несоблюдением схем лечения туберкулеза7-15 . Наши результаты также согласуются с выводами предыдущих исследований о том, что низкая приверженность оказывает серьезное неблагоприятное воздействие на исходы лечения туберкулеза16,17 - 66% всех неблагоприятных исходов в нашей когорте отмечены у 16% пациентов, не приверженных лечению.
Несмотря на очевидную необходимость поиска новых путей решения проблемы, до настоящего времени проводилось мало исследований об альтернативных подходах к лечению пациентов с хроническими инфекционными заболеваниями и сопутствующими наркологическими или психиатрическими проблемами. Те немногие противотуберкулезные программы, которые в явной форме предлагали пациентам пройти лечение алкогольной и наркозависимости, в целом показали лучшие результаты, чем "узкие" программы DOTS18. Некоторые расширенные программы достигают очень высоких показателей излечения среди групп населения, в которых распространены алкоголизм или употребление инъекционных наркотиков19. К сожалению, эти успехи не привели к широкому распространению интегрированных программ лечения ТБ и алкогольной или наркотической зависимости.


Этому есть, по крайней мере, три возможных объяснения. Первое - общее нежелание что-то менять в специализированном "вертикальном" подходе DOTS, учитывая то, с каким успехом он позволяет достигать завершения курса лечения и повышать показатели излечиваемости в развивающихся и наименее развитых странах мира на протяжении последних двух десятилетий20. Играют свою роль и многочисленные препятствия, с которыми сталкиваются попытки междисциплинарного подхода к организации научных исследований и помощи пациентам: к таким препятствиям относятся отсутствие общего языка и пространства для взаимодействия медиков различных специальностей, а также их взаимная неосведомленность об иных существующих подходах к лечению21. Нередко лечением туберкулеза и наркозависимости занимаются узкие специалисты, что практически не оставляет возможности для конструктивного междисциплинарного взаимодействия. И наконец, до недавнего времени многие врачи, не имеющие специальных знаний в области лечения алкоголизма и инъекционной наркозависимости, считали, что такое лечение является слишком сложным и интенсивным, поэтому его невозможно проводить одновременно с лечением другого сложного заболевания. Однако последние данные свидетельствуют о том, что к  наиболее эффективным методам лечения зависимости от ПАВ относятся краткосрочные мероприятия, обучение социальным навыкам, поведенческие вмешательства и фармакотерапия22-24. Эти данные позволяют предположить, что расширенной службе противотуберкулезной помощи может быть по силам организовать комплексную помощь этой особо уязвимой категории больных туберкулезом.

.

Наше исследование также указывает на то, что низкая приверженность не способствует раннему или позднему развитию МЛУ-ТБ у пациентов, получающих DOTS в рассматриваемых нами условиях. Мы проанализировали несколько возможных объяснений обнаруженных нами случаев развития МЛУ-ТБ у группы приверженных пациентов в течение 24 месяцев с начала лечения. Во-первых, мы предположили, что развитие МЛУ-ТБ может ассоциироваться с тяжестью заболевания, что в свою очередь может быть связано с госпитализацией. Так как число новых мутаций, приводящих к резистентности, зависит от бактериальной нагрузки, у людей с более тяжелым заболеванием риск возникновения таких мутаций выше25. При корректировке на тяжесть заболевания по контрольному параметру наличия или отсутствия кавернозного туберкулеза и позитивного результата мазка мы обнаружили, что эти маркеры тяжести заболевания строго коррелируют с ранним развитием МЛУ-ТБ, но не связаны с его поздним развитием. Эти данные позволяют предположить, что такие пациенты могут быть носителями нескольких различных штаммов микобактерий туберкулеза, некоторые из которых являются лекарственно-устойчивыми. При таких смешанных инфекциях краткий курс стандартной терапии может выявить лекарственно-устойчивый штамм путем подавления ранее доминировавшего чувствительного к лекарствам штамма. Стоит отметить, что van Rie et al. описали этот механизм на примере высокопораженного населения Южной Африки26. В их исследовании было показано, что приверженность терапии первой линии приводила к селекции резистентной популяции, в то время как в отсутствие приверженности восстанавливалась популяция лекарственно-чувствительных штаммов.


Мы также оценили возможность механизма развития МЛУ-ТБ за счет "усиления" уже существующей у пациента лекарственной устойчивости. Хотя в некоторых случаях этот механизм и мог стать причиной развития МЛУ-ТБ, у восьми из тринадцати госпитализированных больных с таким исходом на момент начала лечения отмечалась полная восприимчивость к лекарствам.
И наконец, мы рассмотрели возможность развития МЛУ-ТБ у некоторых пациентов в результате реинфицирования лекарственно-устойчивым штаммом туберкулеза. Реинфицирование пациентов на фоне лечения лекарственно-чувствительного заболевания описано в нескольких контекстах, характеризующихся высокой заболеваемостью, и ассоциируется с внутрибольничными заражениями27-31. Обычно при госпитализации и амбулаторном лечении пациентов с МЛУ-ТБ в России не применяется режим респираторной изоляции, в результате чего возникает возможность передачи лекарственно-устойчивых штаммов пациентам с лекарственно-чувствительной формой заболевания. Тот факт, что злоупотребление ПАВ было фактором риска позднего развития МЛУ-ТБ, также указывает на вероятность того, что у этих пациентов более высок риск заражения лекарственно-устойчивой формой или реинфицирования. В ходе будущего изучения связи между приверженностью и развитием МЛУ-ТБ было бы полезно провести молекулярное типирование последовательных изолятов у проходящих лечение пациентов.

Ограничением данного исследования является его ретроспективный дизайн, поскольку все социально-демографические и поведенческие переменные были основаны на данных рутинных медицинских обследований, проводимых при начале лечения. В частности, об алкогольной и наркотической зависимости пациентов было известно со слов клиницистов, а не по результатам обследования с помощью стандартного инструмента. Поэтому вполне вероятно, что количество случаев алкоголизма было занижено, поскольку внимание клиницистов привлекли только наиболее тяжелые случаи. Если менее тяжелые случаи также ассоциировались с низкой приверженностью, результатом может быть недооценка влияния алкоголизма. Для того чтобы в полной мере оценить, насколько алкоголизм влияет на приверженность противотуберкулезному лечению, потребуются систематические исследования с использованием стандартизированных и проверенных инструментов оценки алкогольной зависимости. ■




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница