Раннее инвазивное лечение острого коронарного синдрома без подъемов сегмента st: время менять рекомендации? Результаты исследования ictus



Скачать 113.1 Kb.
Дата15.07.2017
Размер113.1 Kb.
Раннее инвазивное лечение острого коронарного синдрома
без подъемов сегмента
ST: время менять рекомендации?
Результаты исследования ICTUS.
Подготовил И.С. Явелов
Существующие зарубежные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКС БПST) признают предпочтительным раннее инвазивное лечение больных с недавним приступом боли в грудной клетке и высоким риском неблагоприятного исхода (прежде всего с повышенным уровнем сердечных тропонинов, снижениями сегмента ST на ЭКГ) [1-3]. Коронарную ангиографию советуют выполнить в ближайшие 48 ч после госпитализации и по ее результатам как можно скорее осуществить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ). Это суждение основывается на результатах исследования TACTICS-TIMI 18, в котором в сравнении с более избирательным подходом к инвазивному лечению (ангиография с последующей реваскуляризацией в соответствии с коронарной анатомией только в случаях возобновления выраженной ишемии миокарда) такая стратегия сопровождалась достоверно меньшим риском ИМ и повторной госпитализации в связи с ОКС [4]. Вместе с тем ранний инвазивный подход не сопровождался снижением смертности и все больные после рандомизации до ЧКВ, во время и некоторое время после него в дополнение к аспирину и гепарину получали внутривенную инфузию блокатора гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов тирофибана. В исследовании FRISC II инвазивный подход в более поздние сроки заболевания (ангиография и реваскуляризация миокарда после нескольких дней лечения сочетанием аспирина и гепарина) сопровождался снижением смертности и частоты ИМ у больных высокого риска () [5,6]. В исследовании RITA 3 у больных с меньшим риском неблагоприятных исходов отмечено уменьшение частоты ИМ, подтвержденных повышением уровня сердечных тропонинов, а также тяжелой стенокардии без ощутимого влияния на смертность [7].

На Конгрессе Европейского кардиологического общества 2004 г. доложены результаты еще одного исследования раннего инвазивного подхода к ведению больных с ОКС БПST – Сравнение инвазивного и консервативного лечения нестабильных коронарных синдромов (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes – ICTUS) [8 - 10]. Оно выполнено в Нидерландах в 42-х лечебных учреждениях (из них 12 инвазивных). Результаты представил R. de Winter, с комментариями выступил B. Lindahl.

С июля 2001 по август 2003 гг. были включены 1201 больных ОКС БПST моложе 80 лет с повышенным уровнем тропонина Т (≥0,03 мкг/л), госпитализированных в первые 24 ч после приступа боли в покое. Необходимо было также наличие документированной коронарной болезни сердца в анамнезе или/и ишемических изменений на ЭКГ. Рандомизированным в группу ранней инвазивной стратегии (604 больных) в ближайшие 24-48 ч выполнялась коронарная ангиография с последующим ЧКВ или КШ (как можно быстрее). В группе избирательного инвазивного лечения больные лечились медикаментозно, коронарная ангиография и реваскуляризация миокарда выполнялись в случаях рефрактерной стенокардии или появлении ишемии миокарда при нагрузочной пробе перед выпиской. Вмешательства осуществлялись в центрах с большим количеством аналогичных процедур. Медикаментозное лечение включало аспирин, клопидогрель, низкомолекулярный гепарин, бета-адреноблокаторы, нитраты, высокую дозу статина. Во время ЧКВ все больные получали блокатор гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов абциксимаб.

Первичной конечной точкой являлась сумма случаев смерти (от всех причин), ИМ и повторной госпитализации с ОКС на протяжении 1 года.

Время до проведения коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда представлено в табл. 1. На протяжении года коронарная ангиография была выполнена у 97% больных в группе раннего инвазивного лечения и 67% в группе избирательного инвазивного, реваскуляризация миокарда – у 73 и 47% больных, соответственно (преимущественно во время первоначальной госпитализации).

Данные о частоте неблагоприятных исходов представлены в таблице 2. Ранний инвазивный подход к ведению больных ОКС БПST не оказал влияния на первичную конечную точку и смертность больных, но сопровождался достоверным увеличением частоты возникновения ИМ (на 5,2%). Единственным положительным отличием этой стратегии явилась меньшая частота повторных госпитализаций в связи с ОКС. По частоте встречаемости и тяжести стенокардии различий между группами через 1 год не было.

Таким образом, данные ICTUS свидетельствуют об отсутствии преимущества раннего инвазивного подхода к лечению ОКС БПST у больных с повышенным уровнем сердечного тропонина в сравнении с реваскуляризацией миокарда, выполняемой только при наличии симптоматических показаний (как правило, в более поздние сроки заболевания). При этом были изучены больные, по современным представлениям, нуждающиеся в раннем инвазивном подходе.

R. de Winter отметил, что суждение о влиянии вмешательства на частоту возникновения ИМ во многом зависит от диагностических критериев этой конечной точки, которые в проведенных исследованиях не совпадали. В ICTUS ИМ диагностировали при увеличении МВ КФК выше верхней границы нормы, а при исходно повышенном уровне из-за развившегося ранее ИМ – снижение как минимум на 50% с последующим новым увеличением выше верхней границы нормы. В TACTICS-TIMI 28 критерии ИМ, развившегося после ЧКВ, были менее строгими, чем для ИМ вне связи с инвазивными вмешательствами. Соответственно, частота возникновения ИМ при раннем инвазивном подходе могла оказаться заниженной. В связи с этим для больных, включенных в ICTUS, был проведен анализ частоты возникновения ИМ, диагностированного по критериям исследований TACTICS-TIMI 18 и FRISC II. Однако и при таком анализе ранний инвазивный подход сопровождался более частым возникновением ИМ (табл. 2). На сложность интерпретации частоты ИМ в качестве конечной точки в “инвазивных исследованиях” указал и B. Lindahl. Так, риск умереть в ближайшие 6 мес при увеличении МВ КФК после ЧКВ и при ИМ, развившемся вне инвазивного вмешательства на коронарных артериях (“спонтанно”), не одинаков. Поэтому правильность оценки совокупной частоты ИМ в качестве конечной точки в клинических исследованиях с ЧКВ вызывает сомнение и в последующем, по-видимому, целесообразно отдельно рассматривать ИМ, вызванные процедурой, и возникшие “спонтанно”.

Несмотря на отбор больных ОКС БПST высокого риска, смертность на протяжении 1 года в исследовании ICTUS оказалась невысокой (2%). Низкая частота неблагоприятных исходов в группе избирательного инвазивного лечения могла стать основной причиной отсутствия преимущества раннего инвазивного подхода.

Пытаясь объяснить этот результат, B. Lindahl привлек внимание к более высокой по сравнению с другими исследованиями частоте реваскуляризации миокарда во время первоначальной госпитализации как в группе раннего, так и избирательного инвазивного лечения. Возможно, в последнем случае алгоритм выявления больных, нуждающихся в инвазивном лечении, был достаточно эффективным. Кроме того, не исключено, что для выявления больных высокого риска, нуждающихся в раннем инвазивном вмешательстве, одного повышенного уровня тропонина недостаточно. Так, в исследовании FRISC II преимущество инвазивной стратегии касалось только подгруппы больных, у которых в дополнение к повышенному уровню тропонина T (>0,03 мкг/л) имелись снижения сегмента ST на ЭКГ. В том же исследовании сумма случае смерти и ИМ на протяжении 6 мес при изолированном повышении тропонина была невысокой и значительно увеличивалась при его сочетании с положительным результатом нагрузочного теста. По мнению B. Lindahl при выборе тактики лечения ОКС БПST наряду с группой больных высокого риска, нуждающихся в скорейшем инвазивном вмешательстве, стоит выделять группу промежуточного риска, в которой вероятность неблагоприятного исхода и целесообразность инвазивного лечения следует уточнить в ближайшие 3-7 сут.

В качестве третьего гипотезы, объясняющей результаты исследования ICTUS, R. de Winter указал на более активное медикаментозное лечение. Однако оно могло не только способствовать уменьшению частоты неблагоприятных исходов, но и недостаточно эффективно предотвращать ИМ во время раннего ЧКВ. Так, в исследовании TACTICS-TIMI 18 введение блокатора гликопротеинов IIb/IIIa осуществлялось как минимум за несколько часов до ЧКВ, в то время как в ICTUS, по-видимому, начиналось незадолго до процедуры. Не исключено, что у данного контингента больных необходим более длительный период использования этих лекарственных средств до ЧКВ. Кроме того, в отличие от TACTICS-TIMI 18 в исследовании ICTUS вместо нефракционированного гепарина использовался эноксапарин. При этом пока нет данных о частоте перехода с нефракционированного гепарина на эноксапарин при рандомизации и с эноксапарина на нефракционированный гепарин при ЧКВ, что могло сказаться на частоте ИМ во время процедуры в ранние сроки ОКС БПST [11].

Согласно информации интернет-сайта theheartorg, комментируя полученные данные, R. de Winter отметил, что “исследование станет основой для большого числа дискуссий. Его результаты будут обнадеживающими для больниц, в которых невозможно раннее ЧКВ. Некоторые интервенционные кардиологи отнесутся скептически, но я думаю, надо немного пересмотреть уровень риска, необходимый для оправдания раннего инвазивного подхода” [9]. R. de Winter также предположил, что «может потребоваться более крупное исследование, чтобы убедить людей». Он отметил, что факторами, определяющими в настоящее время применение раннего инвазивного подхода к лечению ОКС БПST, “представляются скорее удобство и наличие материальных возможностей, чем клиническая необходимость”. “В США, где уже практикуется ранний инвазивный подход, возможно, станут утверждать, что при нем больной раньше вернется домой и приступит к работе, однако все это не слишком много значит для территорий, где такая тактика недоступна” [9].



Вместе с тем до появления окончательных результатов ICTUS от выводов относительно оптимальной тактики ведения больных с ОКС БПST стоит воздержаться. Для больных ОКС БПST в нашей стране новые факты мало что меняют, поскольку абсолютное большинство из них лишено возможности квалифицированного инвазивного лечения в ранние сроки заболевания.
Таблица 1. Время выполнения инвазивных процедур после включения в исследование ICTUS [10].




Ранний инвазивный подход

Избирательный инвазивный подход

Время до коронарной ангиографии, ч*

19 (3-24)

142 (77-243)

Время до ЧКВ, ч*

23 (14-42)

266 (135-601)

Время до коронарного шунтирования, сут*

9 (5-16)

17 (12-41)

Примечания: * - медианы (25 и 75 перцентили распределения показателя); ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства.
Таблица 2. Частота неблагоприятных исходов на протяжении 1 года в исследовании ICTUS [9, 10].

Событие

Ранний инвазивный подход (n=604)

Избирательный инвазивный подход (n=597)

Относительный риск (95% ДИ)

p

Первичная конечная точка

21,7%

20,4%

1,06 (0,85-1,32)

0,59

Смерть

2,2%

2,0%

1,07

0,86

ИМ

14,6%

9,4%

1,55

0,006

Повторная госпитализация в связи с ОКС

7,0%

10,9%

0,63

0,017

Примечание: объяснения в тексте; ДИ – доверительный интервал, ИМ – инфаркт миокарда, ОКС – острый коронарный синдром.
Таблица 3. Частота ИМ в исследовании ICTUS, диагностированного по критериям, использовавшимся в других исследованиях раннего инвазивного лечения ОКС БП ST [8].

Диагностика ИМ

ИМ при раннем инвазивном подходе

ИМ при избирательном инвазивном подходе

p

По критериям ICTUS

14,6%

9,4%

0,006

По критериям FISC II

11,1%

6,9%

0,010

По критериям TACTICS

7,5%

5,0%

0,082

Литература и другие источники информации.

  1. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002. http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.

  2. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non–ST-segment elevation myocardial infarction: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). Circulation 2002; 106: 1893–1900.

  3. Bertrand E.M., Simoons M.L., Fox K.A.A. et al. Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. A Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2002; 23: 1809-1840.

  4. Cannon H.P., Weinrtaub W. S., Demopoulos L.A. et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879-1887.

  5. FRISC II Investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. Lancet 1999; 354: 708-715.

  6. Wallentin L., Lagerqvist B., Husted S. et al. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease : the FRISC II invasive randomized trial. Lancet 2000; 356: 9-16.

  7. Fox K.A.A., Poole-Wilson P.A., Henderson R.A. et al., for the Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA) investigators. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2002; 360: 743–751.

  8. De Winter R.J. ICTUS: Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndromes. Paper presented at the European Society of Cardiology Congress 2004, 29 August-1 September, Munich, Germany. Summary written by Murphy S.A. www.cardiosource.com.

  9. Huges S. ICTUS questions early invasive strategy in high-risk ACS. www.theHeart.org

  10. Gruberg L. ICTUS: Invasive versus conservative treatment in unstable coronary syndromes. www.medscape.com

  11. The SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy. Primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004; 292: 45-54.


Комментарий Н.А.Грацианского.

К подготовленному И.С.Явеловым изложению доклада R.J.De Winter и некоторых комментарией к нему можно добавить следующее.

Безусловно, для окончательной оценки практической значимости данных ICTUS следует дождаться их публикации. Однако ясно, что уже сейчас может быть дан, отрицательный ответ на вопрос, поставленный в заголовке сообщения И.С.Явелова в отношении рекомендаций Всероссийского Научного Общества Кардиологов по лечению ОКС БП ST. И не только потому, что «новые факты мало что меняют, поскольку [здесь] абсолютное большинство [больных ОКСБПST в России] лишено возможности квалифицированного инвазивного лечения». В рекомендациях ВНОК учтены реалии отечественного «массового» здравоохранения, и предложен подход, основанный на возможностях конкретного лечебного учреждения. В целом этот подход можно охарактеризовать как принципиально близкий как раз к селективной инвазивной стратегии ICTUS. Полученные в этом исследовании данные подтвердили правильность рекомендаций ВНОК в отношении лечения ОКСБПST, и оправдали практически неизбежный в России длительный промежуток времени между госпитализацией больного и инвазивной процедурой (для выполнения которой часто необходим перевод больного в другое учреждение). Для тех же немногих больниц, где инвазивное лечение ОКСБПST возможно, эти данные следует рассматривать как основание для выполнения процедур в «спокойной» обстановке уже в качестве относительно плановых вмешательств после некоторого периода стабилизации состояния больного медикаментами.

Но результаты ICTUS отнюдь не являются демонстрацией эффективности современного медикаментозного лечения ОКС БПST, которое при определенных финансовых возможностях доступно и в России (скорее всего, именно таким образом они будут преподноситься на различных рекламных акциях, именуемых школами, конференциями, семинарами и т.д.). Это исследование, проведенное в небольшой по размерам стране с высочайшим уровнем развития инвазивной кардиологии, с инфраструктурой, делающей перевод из учреждения в учреждение более безопасным и быстрым, чем из отделения в отделение одной больницы в некоторых других странах, демонстрирует достоинства как раз инвазивной стратегии, но применяемой избирательно, в зависимости от риска осложнений (или характеристики более отдаленного прогноза) в каждый конкретный момент. Такая стратегия основана на непрерывной оценке риска в условиях постоянной доступности квалифицированного инвазивного лечения.

Селективная инвазивная стратегия ICTUS подразумевала соответствующее обследование и лечение больных наиболее высокого риска (из числа тех, у кого при поступлении был повышен уровень тропонина Т), в частности с ишемией, которую не удавалось подавить консервативными мерами (или отбор при выписке также больных наиболее высокого риска – тех, у кого несмотря на активное медикаментозное лечение относительно легко провоцировалась ишемия миокарда, например, при нагрузке на велоэргометре) 1. Применение такой стратегии обеспечило упоминавшуюся выше чрезвычайно низкую частоту возникновения осложнений.

Однако представленные на Европейском кардиологическом конгрессе данные, в частности предварительные результаты Европейского регистра острых коронарных синдромов, вновь подчеркнули, что идеализированная ситуация рандомизированных исследований и практика реальной жизни (или реального мира в англоязычной литературе) попрежнему существенно различаются. Согласно этим данным вопреки всем рекомендациям ангиография и инвазивные вмешательства выполняются преимущественно у больных с низким риском неблагоприятных коронарных событий, т.е. не у тех больных, кому они действительно необходимы, а у тех, у кого эти процедуры проще выполнять.


Подготовлено: 19/10/04

1 Многие детали исследования, в частности, показания к инвазивному лечению в группе селективной стратегии, пока не известны.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал