С. Н. Черкасов общая характеристика работы



Скачать 469,77 Kb.
страница1/2
Дата15.07.2017
Размер469,77 Kb.
  1   2
Работа выполнена в ГОУ ВПО

«Самарский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»


Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Целкович Людмила Савельевна




Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Мельников Владимир Александрович
кандидат медицинских наук

Вдовенко Сергей Анатольевич


Ведущее учреждение

ГУ Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится _______ 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, 161 «Б»).


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан ________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Проблемы наследственной и врожденной патологии, прежде всего врожденных пороков развития (ВПР), а также хромосомных и моногенных болезней продолжает оставаться актуальной [Галкина О.Л. и соавт., 2003; Айламазян Э.К. и соавт., 2006; Боровкова Л.В. и соавт., 2007]. За последнее десятилетие возросла ее социально-медицинская значимость. Во-первых, существенно увеличился удельный вес ВПР в структуре причин перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности. Во-вторых, не снижается, а имеет тенденцию к росту показатель детской инвалидизации, в большинстве случаев обусловленной врожденной и наследственной патологией [Юдина Е.В, и соавт., 2002; Рябов И.И., 2003; Christiansen M. et al, 1997]. Принимаемые лечебные и реабилитационные меры оказываются недостаточно эффективными. В частности, в Самарском регионе с его глобальными техногенными преобразованиями, ведущими к загрязнению окружающей среды, удельный вес выявления хромосомной патологии относительно невысокий и составляет всего 2,6 – 8,3%. Установлено, что большая часть пороков имеет многофакторный этнопатогенез, когда негативное влияние окружающей среды сочетается с наследственной предрасположенностью. Не случайно в системе здравоохранения Российской Федерации и многих стран мира профилактика этой патологии, базирующейся на современных достижениях медицинской генетики, акушерства, гинекологии и перинатологии, приобретает все большее значение. В последние годы Минздравом и органами управления здравоохранением проводится большая работа по развитию медико-генетической, акушерско-гинекологической, неонатологической служб, улучшению материально-технической базы в этих службах, что создало предпосылки для скорейшего внедрения в практику новых технологий и методов диагностики, лечения и профилактики патологии беременности и плода [Линдина Л.И. и соавт., 1997; Морфи Э.А., Чейз Г.А., 1979; Цхай В.Б., 2007].

Перед органами здравоохранения ставится задача по совершенствованию медико-генетических подходов профилактики, объединению усилий и возможностей акушерско-гинекологической и медико-генетической служб Минздрава, специалистов в области перинатологии, функ­циональной и лабораторно-генетической диагностики. Все эти меры направлены на ис­пользование пренатально-диагностических обследований беременных с целью выявления внутриутробного поражения плода и преду­преждения его рождения путем прерывания беременности по медицинским по­казаниям [Горин В.С. и соавт., 1999; Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Ионова С.Г. и соавт., 2004]. Опыт работы ряда федеральных, межрегиональных и территориаль­ных лечебно-профилактических учреждений показывает, что внедрение комплексной программы проведения пренатально-диагностических мероприя­тий позволит кардинально продвинуться в решении проблемы снижения груза наследственных и врожденных болезней в популяции и, как следствие этого, – изменить показатели перинатальной патологии, младенческой заболеваемости и смертности, а также детской инвалидности.

Однако, несмотря на принимаемые меры по скорейшему внедрению в практику новых технологий и методов диагностики, лечения и профилактики патологии беременности и плода, до сих пор остаются нерешенными многие вопросы догестационной профилактики, раннего выявления врожденной патологии и тактики ведения беременных при ее выявлении. Не дана оценка эффективности проведения профилактики врожденной патологии у плода/новорожденного. Дискуссионными остаются вопросы о преимуществах тех или иных видов пренатального скрининга, о целесообразности применения инвазивных методов диагностики, необходимости изучения динамики частот врожденных пороков развития, проведения эпидемиологических исследований врожденных патологий.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности темы и необходимости проведения значимых в клинической практике исследований, обеспечивающих снижение частоты рождения детей с врожденными пороками развития.



Целью исследования является разработка оптимальной системы пренатальной профилактики, диагностики и коррекции врожденной патологии у новорожденных.

Задачи исследования:

  1. Провести сравнительную оценку эффективности применения различных видов пренатальной диагностики врожденной патологии плода (ультразвуковой, биохимический скрининг, медико-генетическое консультирование).

  2. Определить основные показания к проведению инвазивных методов диагностики ВПР, а также частоту и характер осложнений данного вмешательства.

  3. Выявить особенности анамнеза, течения беременности и родов у беременных, которым было проведено исследование генетического материала с применением инвазивных методов пренатальной диагностики.

  4. Оценить эффективность проведения профилактики врожденной патологии у плода/новорожденного.

  5. Научно обосновать комплекс мероприятий, направленных на снижение рождения в популяции детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Научная новизна работы. Настоящее исследование представляет собой одно из современных направлений в медицинской генетике, акушерстве и перинатологии, касающихся разработки оптимальной системы пренатальной профилактики и диагностики врожденной патологии плода.

Впервые в Самарской области осуществлена оценка эффективности различных методик. Установлена роль инвазивных методов (хорионбиопсии, кордоцентеза) в выявлении хромосомных аномалий.

Разработан алгоритм ведения женщин с высоким риском развития врожденной патологии на догестационном этапе и в период беременности. Даны конкретные рекомендации по проведению первичной, вторичной и третичной профилактики врожденных пороков развития у плода и новорожденного.

Практическая значимость. Выявлены основные маркеры хромосомных аномалий, которые являются наиболее частыми показаниями к проведению инвазивных методов пренатальной диагностики. Доказана относительная безопасность и высокая эффективность инвазивных методов.

Установлено, что использование компьютерной программы при расчете перинатального риска значительно повышает эффективность инвазивной пренатальной диагностики.

Разработаны и внедрены в практику принципиальные схемы различных видов профилактики врожденной патологии у плода/новорожденного, нашедшие отражение в организационной модели службы родовспоможения Самарской области. Они включают как клинические, так и организационные рекомендации, в зависимости от исходного риска.

Основные положения, выносимые на защиту:


  1. При проведении пренатального скрининга врожденных пороков развития наиболее информативным является интегральный тест, однако в качестве монотеста предпочтение следует отдавать ультразвуковому исследованию в скрининговые сроки с соблюдением современных протоколов диагностики врожденной патологии плода.

  2. Инвазивные методы определения хромосомной патологии являются методом выбора у беременных с риском развития хромосомных аномалий, превышающим популяционный риск.

  3. Применение специальных методов первичной, вторичной и третичной профилактики хромосомной патологии позволяет снизить частоту рождения детей с врожденной патологией, инвалидность и смертность детей раннего возраста с врожденными пороками развития.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по организации пренатальной диагностики и профилактики врожденной патологии плода и новорожденного внедрены в лечебно-профилактическую работу гинекологических отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ММУ «Городская поликлиника №10», отделения невынашивания беременности ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, Перинатального центра и медико-генетической консультации ГУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина», а также других лечебно-профилактических учреждений Самарской области, КБ №5 г.о. Тольятти, ООО «ЭРД». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и ИПО СамГМУ.

Личный вклад автора. Автором лично проводился клинико-статистический анализ медицинской документации 336 беременных (учетная форма 111-у), историй родов (096-у), историй новорожденных (097-у). Использовалась методика биохимического и ультразвукового скрининга, применялась ультразвуковая диагностика. На основе обобщения полученных в процессе исследования данных разработана схема ведения беременной до гестации и во время нее, в том числе и при выявлении признаков врожденной патологии плода. Автор самостоятельно проводил хорионбиопсию, неоднократно ассистировал при проведении кордоцентеза на базе гинекологического отделения ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара.

Автором разработан алгоритм профилактики врожденных заболеваний у новорожденных, применение которого позволяет предотвратить рождение тяжело больных детей, снизить перинатальную и младенческую смертность. Статистическая и графическая обработка результатов исследования также осуществлялась лично автором.



Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, ИПО СамГМУ, сотрудников акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара (19 октября 2009 г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях комиссии родовспоможения при Министерстве здравоохранения Самарской области, ассоциации независимых акушеров.

Публикации и внедрения. Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах, одна из которых опубликована в журнале, реферируемом ВАК РФ. Более подробно материалы исследования излагаются на семинарских занятиях с интернами, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами базовых учреждений.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 24 рисунками и схемами. Библиографический указатель содержит 218 источников, из них 111 отечественных и 107 зарубежных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

(материал, методы и объем исследования)
Для разработки оптимальной системы пренатальной профилактики, диагностики и коррекции врожденной патологии у новорожденных нами проведен ретропроспективный анализ течения и исходов беременности у 168 женщин, которым проводилась инвазивная диагностика в 2005-2007 годах. Они составили основную группу. В контрольную группу было включено такое же количество беременных – 168, но процедура инвазивной диагностики им не выполнялась. Кроме того, на момент сбора информации беременность не была завершена у 42 пациенток. Эта группа использовалась в качестве второй основной для сравнения догестационных и скрининговых показателей. При этом контрольной для нее являлась первая основная группа (n=168). Группы подбирались по принципу «копи-пара» по четырем признакам: возраст, паритет, проведение ультразвукового скрининга в первом триместре и биохимического во втором.

В процессе исследований было установлено, что средний возраст пациенток основной и контрольной групп не превышает 35 лет и составляет 32,2±0,8 в основной группе, 31,3±10,9 в контрольной и 30,4±8,6 лет во второй основной. Согласно общепринятому мнению, пациентки старше 35 лет входят в группу риска врожденной и наследственной патологии плода, в первую очередь трисомий. В наших исследованиях в основной и контрольной группах было по 67 беременных старше 35 лет (39,9%), во второй основной группе – 16(38,1%). Первобеременных в основной и контрольной группах было по 59(35,12%) пациенток, первородящих – по 38(22,6%). Не было значимых различий между группами и по распространенности экстрагенитальной патологии, за исключением частоты эндокринной патологии (сахарный диабет и патология щитовидной железы). Заболевания эндокринной системы выявлены у 7(4,2%) беременных основной группы и у 5(3,0%) контрольной, показатели сопоставимы. Значимые различия отмечены также по таким заболеваниям, как угроза прерывания беременности в ранние сроки. Достоверно чаще – на 23,9% она регистрировалась у пациенток основной группы – 88(52,4%) по сравнению с контрольной – 71(42,3%). Значимой разницы встречаемости данной патологии во втором триместре беременности, а также гестозов, между группами не было.

Превалентность гинекологической патологии во всех сравниваемых группах статистически не различалась и соответствовала показателю общепопуляционной заболеваемости, характерной для анализируемых возрастных групп.

В соответствии с целью и задачами проводились эпидемиологические методы исследования. Изучались результаты догестационной подготовки, пренатального скрининга, показатели распространенности врожденных пороков развития и синдрома Дауна как в популяции беременных в целом (сплошное исследование), так и в отдельных когортах (г.о. Самара, ГП №10 – когортное исследование).



Биохимический скрининг первого триместра беременности в основной и контрольной группах нами не проводился. Данному исследованию были подвергнуты лишь 32(69,6%) беременные второй основной группы на тест-системах фирмы «DPC» (США) иммунохемилюминесцентным методом. Показатели анализа крови сопоставляли со средним значением плаценто-ассоциированного белка А (РАРР-А) и показателями хромосомных аномалий (ХА). Частное от деления этих двух показателей выражали в MoM (multiples of median).

Индивидуальный риск рождения ребенка с синдромом Дауна и синдромом Эдвардса рассчитывали с помощью компьютерной программы «Priska» с учетом срока беременности, возраста пациентки, данных акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии. Помимо этого учитывали массу тела матери, наличие двойни, сахарный диабет, отек воротникового пространства и др. За пороговое значение была принята величина риска хромосомной патологии плода 1/250, которую рассчитывали в рамках программы пренатального скрининга «Priska». Беременным, у которых риск превышал 1/250, определяли кариотип плода.

Результаты цитогенетического исследования на первом этапе сопоставляли с отдельными факторами риска хромосомной патологии (возраст беременной, данные биохимических маркеров, УЗИ), а затем – с результатами комбинированной оценки риска «Priska».

Биохимический скрининг второго триместра беременности проводился для исследования альфафетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГЧ) и неконъюгированного эстриола (НЭ). Кровь оптимально брали на 16-й неделе беременности, но иногда на 21-й неделе.

Определение АФП и ХГЧ проводилось на анализаторе Architect фирмы Abbott (США) с использованием наборов фирмы Abbott, определение свободного эстриола – на ИФА-анализаторе Multiskan фирмы  ThermoLabsystems с использованием наборов фирмы DRG (Германия).

Исследования выполнялись на базе лабораторий СОКБ им. М.И. Калинина, ОАО «Самарский диагностический центр», ОАО «Медицинская компания ИДК». В лаборатории ИДК были проанализированы результаты исследования 1030 пациенток со сроками беременности от 14 до 21-й недели, получены значения медиан.

Содержание АФП может зависеть от используемых тест-систем и региона, поэтому общепринятым обозначением для отклонения уровня этого -глобулина от нормы является кратность медиане (медиана – среднее в ряду упорядоченных по возрастанию значений уровня белка при нормальной беременности данного срока) – МоМ. Значения АФП, выраженные в МоМ, сравнивали на разных сроках беременности с показателями разных лабораторий. Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни АФП от 0,5 до 2,5 МоМ.

Повышение уровня АФП в материнской сыворотке в 2,5 раза и более ведет к серьезным патологическим состояниям, угрожающим выкидышем или гибелью плода. Нормальный уровень АФП на 16-й неделе составляет 34,4 МЕ/мл, на 21-й – 64,7 МЕ/мл.

Для точной оценки уровня ХГЧ нами использовались тесты на бета-субъединицу гормона (-ХГЧ) в венозной крови. Значение медианы определялось хемилюминесцентным иммуноанализом на микрочастицах. Во время первого триместра уровень -ХГЧ быстро нарастал, удваиваясь каждые 2-3 дня. Пик концентрации этого гонадотропина приходился на 9-12 неделю беременности. Понижение концентрации ХГЧ может свидетельствовать о внематочной беременности или угрожающем выкидыше. Уровень ХГЧ в норме на 13-24-й неделе составлял 10 000-100 000 МЕ/л. На 25-40-й – 3 000-50 000 МЕ/л.

Главный эстроген беременности – свободный эстриол определялся нами в венозной крови, взятой натощак, методом иммуноферментного анализа (ИФА). Поскольку в образовании эстриола принимают участие как плод, так и плацента, уровень эстриола может служить идеальным показателем функционирования фетоплацентарной системы. Чем ниже уровень гормона, тем выше вероятность развития патологического состояния плода. Угрожающим считается снижение уровня эстриола более чем на 40%. Ориентировочные значения нормы уровня эстриола: на 16-й неделе – 4,9-22,75 нмоль/л, на 21-й неделе – 9,1-49 нмоль/л, на 40-42-й неделе – 140-136,5 нмоль/л. Отметим, что уровни эстриола в норме могут варьировать в зависимости от используемых тест-систем и оборудования.

Нормальными значениями в диагностические сроки считаются уровни белков от 0,5 до 2,0 МоМ. Однако на большом статистическом материале установлено, что при синдроме Дауна средний уровень АФП составляет 0,7 МоМ (снижение), ХГЧ – 2,0 МоМ (увеличение), эстриола – 0,75 МоМ (снижение). При синдроме Эдвардса уровень АФП, ХГЧ и эстриола равен 0,7 МоМ.

При рассмотрении кривых распределения значений основных маркеров наблюдается большая зона перекрывания нормы и патологии, что не позволяет использовать только один маркер, необходим полный их комплекс.

Ультразвуковой скрининг проводился на 10-14-й и 20-24-й неделях. При первом скрининге осуществлялась оценка воротникового пространства (NT), экстра- и интраорбитального размеров костной части спинки носа. Исследования проводились с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 5 МГц и более. Трансабдоминальное исследование выполнялось только в тех случаях, когда оценка структур плода была затруднена. Ультразвуковое исследование проводилось под руководством главного внештатного городского специалиста по УЗИ диагностике Таюновой Т.А.

Для повышения точности оценки толщины воротникового пространства (ТВП) и, соответственно, эффективности скринингового обследования строго соблюдались следующие два условия:

1) оценку проводили в 11-14 недель беременности при численных значениях копчико-теменного размера от 45 до 84 мм;

2) измерение ТВП осуществляли строго в саггитальной плоскости сканирования.



Инвазивная диагностика в нашем исследовании включала два ее вида – хорионбиопсию и кордоцентез. Хорионбиопсия (получение ткани плода или ворсинчатой оболочки плода) выполнялась трансабдоминальным доступом (рис. 1). Проводилась она у беременных в первом триместре. Полученный плодный материал (обычно 20-50 мг) направлялся на цитогенетическое исследование (культивирование ворсин хориона). Данные отечественных (Линдина Л.И. и соавт., 1997) и зарубежных цитогенетиков (D'Alton M.E. et al., 1997; Rowe H.J. et al., 2006) свидетельствуют о том, что при использовании стандартного трипсин-метода можно получать высококачественные хромосомные препараты фибробластов плода из амниотической жидкости уже после 10-14-суточного культивирования их в плоскодонных флаконах в CO2-инкубаторе. Отметим, что трансабдоминальная биопсия – метод перспективный. При его применении средняя частота потерь плодов составляет 1-3%, а после транс-цервикальной биопсии она достигает 6,3-14% (Юдина Е.В., 1998; 2002).

Рис. 1. Схема проведения биопсии хориона:

1 – плодный пузырь; 2 – стенка матки;

3 - ворсинки хориона; 4 – эпителий матки; 5 – щипцы для биопсии.


Кордоцентез является в настоящее время в нашем регионе основным методом инвазивной диагностики. В своих исследованиях мы применяли этот метод во второй половине второго триместра беременности, наиболее часто в интервале 20-24-й недели, с соблюдением всех правил асептики под местным обезболиванием (рис. 2).

Согласно нашим данным, одним из основных условий правильно поставленного при этом методе диагноза является получение чистой крови плода. Не всегда окончательный генетический диагноз может быть поставлен после первого инвазивного вмешательства. Основные причины заключаются в неуспешности пункции (получение смешанной крови или в связи с недостаточным количеством крови).



 
1. УЗИ перед процедурой

 
4. Взятие крови плода


2. Введение иглы в полость матки

 
5. Взятие крови плода

 
3. Введение иглы в свободную петлю пуповины

 
6. Передача шприца для ДНК-анализа

Рис.2. Принципиальная схема выполнения кордоцентеза
Кордоцентез является более надежным методом инвазивной диагностики по сравнению с хорионбиопсией. Частота фатальных потерь в течение 2 недель от момента его выполнения составляет: при нормальном развитии плода – 1%, при структурных аномалиях – 7%, при задержке развития плода – 14%.

Данные исследования подвергались статистической обработке на персональном компьютере IBM PC/AT – Pentium IV в среде Windows XP с использованием стандартного пакета компьютерных программ (Excel, FoxPro, Open Access), а также статистической библиотеки программ «Statistica». Корреляционный анализ включал в себя метод Пирсона. При проверке гипотез для сравниваемых выборок применялся t-критерий Стьюдента. Значимость факторов риска оценивалась по показателю относительного риска и границ его возможных колебаний OP(Ci). В своем исследовании OP мы определяли как отношение между числом беременных, которым была проведена инвазивная диагностика, и числом беременных без нее.



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница