Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия



страница1/4
Дата19.10.2016
Размер0,59 Mb.
  1   2   3   4

На правах рукописи

ЭСЕТОВ Мурад Азединович


Ультразвуковая диагностика врожденных пороков

развития плода в ранние сроки беременности


14.00.19 –лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва

2007 год
Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор

М.В. МЕДВЕДЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ
доктор медицинских наук, профессор

Н.В. НУДНОВ


доктор медицинских наук

Е.Д. ЛЮТАЯ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский Государственный

Медицинский Университет

Защита состоится «_____» _________________2007 года в ______ часа на заседании Диссертационного Совета Д. 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123182, Москва, Волокаламское шоссе, дом30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства социального развития и здравоохранения Российской Федерации.


Автореферат разослан «_______» ___________________2007 г.


Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Е.С. Кипарисова

I. Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
В настоящее время до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями. Около 30% коечного фонда детских стационаров различного профиля заняты больными с наследственной патологией, 40% младенческой смертности в той или иной степени обусловлено наследственными и врожденными дефектами. В связи с этим особое значение приобретает их пренатальная диагностика, одним из основных направлений которой является разработка методов выявления врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода на ранних этапах беременности. Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, и особенно внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной и наследственной патологии на 1 триместр беременности.

У нас в стране широкому проведению ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности способствовал выход в свет Приказа МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2001 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Именно в этом приказе была регламентирована обязательность скринингового ультразвукового исследования в 10 – 14 нед беременности.

Однако если во II триместре беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляют трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов.

В силу объективных трудностей визуализации в ранние сроки беременности обязательная анатомическая оценка всех органов и систем плода даже не была включена в протокол скринингового обследования в I триместре в приведенном выше приказе.

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился определенный опыт применения эхографии в диагностике различных аномалий в конце I, начале II триместра беременности. Наиболее существенные результаты были получены при выраженных пороках развития в 10–14 недель беременности.

В то же время опубликованные результаты показывают, что чувствительность эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков в ранние сроки беременности зависит от методики ультразвукового исследования. Колебания составляют в среднем от 32,3% при трансабдоминальном до 50,9% - при трансвагинальном доступе.

Внедрение в практику трансвагинальных датчиков позволило перенести оценку анатомии плода и измерение его параметров на ранние сроки. Показано, что нормативы фетометрии при трансвагинальном сканировании, отличаются от данных, разработанных при использовании трансабдоминального сканирования. Кроме того, считается, что математические модели параметров фетометрии, созданные для 2 и 3 триместра беременности, не могут быть корректно использованы в 1 триместре. Принятие у нас в стране скринингового УЗИ в 10 -14 нед беременности требуют разработки соответствующих номограмм основных параметров фетометрии в эти сроки.

Еще одним важным вопросом, требующим обсуждения, является выбор подхода к ультразвуковому обследованию в ранние сроки беременности. В настоящее время ни в одной стране мира нет скринингового подхода в ранние сроки беременности. Преимущественно обследование в центрах пренатальной диагностики проводятся в консультативном и\или безвыборочном режимах. При этом эффективность консультативного подхода в диагностике пороков развития ранние сроки оценивается в среднем 67,6%, а безвыборочного – 42,1%. Подчеркивается, что хотя консультативное обследование обладает большей чувствительностью, но при этом охват пациенток значительно уступает безвыборочному обследованию, который приближается к скрининговому режиму.

Отсутствие единого подхода, определяющего все детали эхографического скрининга в ранние сроки беременности, является причиной выраженных разногласий и недостаточной эффективности пренатальной диагностики врожденных пороков плода в 1 триместре.

Все это требует изучения реальных возможностей пренатальной эхографии в оценке анатомических структур плода в ранние сроки беременности и необходимость проведения стандартизации объема и метода эхографии при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности.

В связи с вышеизложенным не вызывает сомнений необходимость проведения настоящего исследования. В качестве модели был выбран Перинатальный центр, в котором осуществляются как скрининговые, так и консультативные ультразвуковые исследования.
Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы явилось изучение диагностических возможностей эхографии в пренатальной диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:


  1. Оценить клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции.

  2. Установление эхографической картины аномалий плода в конце 1 триместра беременности в зависимости от их нозологической формы и используемого метода ультразвукового исследования.

  3. Определение оптимальной методики ультразвукового исследования плода в ранние сроки беременности.

  4. Оценка оптимальных сроков для пренатальной диагностики ВПР на ранних этапах беременности в зависимости от метода эхографического исследования.

  5. Разработать региональные параметры копчико – теменного размера, бипариетального размера и длины бедренной кости плода при трансвагинальном ультразвуковом исследовании в 1 триместре беременности.

  6. Разработать алгоритм комплексного эхографического исследования с целью повышения эффективности ранней пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода.


Научное значение и новизна исследования

В работе проведен комплексный анализ возможностей пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в 11–14 недель беременности. Определены характерные эхографические признаки наиболее распространенных врожденных пороков развития плода в ранние сроки в зависимости от метода ультразвукового исследования.

В работе впервые предложен алгоритм пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития в первом триместре.

В настоящем исследовании разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей копчико-теменного размера плода и основных параметров фетометрии в ранние сроки беременности при трансвагинальной эхографии.

Впервые в нашей стране определен объем оцениваемых анатомических структур плода в ранние сроки беременности и определены оптимальные сроки проведения раннего ультразвукового скрининга нарушений развития плода в зависимости от метода ультразвукового исследования. Доказана высокая информативность комплексной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.
Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности. В работе показаны возможности как трансабдоминального, так и трансвагинального сканирования при раннем пренатальном эхографическом скрининге нарушений развития плода.

На основании полученных результатов предложены алгоритм, комплексные протоколы и оптимальные сроки раннего ультразвукового скрининга в зависимости от методики эхографического исследования для региональных учреждений пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.

Предложенные популяционные номограммы копчико-теменного и бипариетального размеров, длины бедра, основанные на процентильном подходе в оценке фетометрических параметров, позволят проводить сравнительную оценку региональных нормативных значений, оценивать с единых позиций рост эмбриона\плода в исследуемой популяции, повысить точность установления срока гестации и эффективность скрининга врожденных аномалий плода при проведении пренатальной эхографии в 10 -14 нед беременности.


Положения, выносимые на защиту

  1. Пренатальная эхография является высоко информативным методом диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности при безвыборочном исследовании.

  2. Комплексное применение трансабдоминального и трансвагинального методик и знание эхографической картины пороков развития при их использовании, позволяет повысить эффективность ультразвукового скрининга аномалий плода в ранние сроки беременности.

  3. Наиболее оптимальными сроками проведения скринингового ультразвукового исследования в 1 триместре беременности являются 11–13 недель при трансвагинальном и 12-14 нед – при трансабдоминальном методе.


Внедрение в практику

1. Предложенные параметры фетометрии в ранние сроки беременности и “Протоколы ультразвукового обследования в ранние сроки беременности», предложенные автором, утверждены и приняты к работе Коллегией МЗ РД от 28 декабря 2000 г.

2. Алгоритм и диагностические критерии комплексного пренатального ультразвукового обследования в ранние сроки беременности используются в повседневной практике отделений и кабинетов ультразвуковой диагностики Перинатального центра и родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.
Апробация работы – диссертация апробирована 7 июня 2007 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пренатальной диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства и Центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 г. Москвы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:


  1. На VII (май 2002 г., Астрахань), VIII (май 2004г., Челябинск), IX (сентябрь 2006 г., Волгоград) Съездах Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии;

  2. На II (сентября 2001 г., Волгоград), III (октябрь 2002 г., Самара), IV (июня 2003 г., Казань) и V (сентябрь 2006 г., Волгоград) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа;

  3. На IV (октября 2003г., Москва) Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине;

  4. На I (март 2003г., Ростов – на – Дону) и III (октября 2006г., Ростов – на – Дону) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа;

  5. На Международном Перинатальном Форуме (июнь 2006 г., Санкт – Петербург).

  6. На Республиканских семинарах (апрель 2002 г., декабрь 2005 г., февраль и май 2007 г., Махачкала);


Публикации - по теме диссертации опубликованы 29 работ, из которых 25 подготовлены автором единолично.
Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 67 отечественных и 188 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 5 диаграммами, 21 таблицей и 48 рисунками.



II. Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты работы Перинатального центра Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан с января 2000 г. по декабрь 2006 г. За этот период ультразвуковое исследование в сроки от 10 до 14 (+6 дней) недель было проведено у 4885 пациенток. С учетом выявленных при эхографии случаев двойни и неразвивающейся беременности, общая численность плодов, результаты эхографии которых были подвергнуты анализу в нашей работе, составила 4807. Из них у 4774 пациенток наше исследование было первичным и носило скрининговый характер (безвыборочное исследование). Остальные были направлены к нам на консультативный прием.

Дополнительно у 1238 пациенток из обследованных нами беременных было проведено повторное исследование в поздние сроки.

Все пациентки жительницы Республики Дагестан. Около 70% пациенток были повторно беременными, из которых 78% имели 2 и более детей. Почти 87% беременных не имели определенных показаний для ультразвукового исследования. У 99% женщин данное исследование было первичным. 12% женщин были обследованы по поводу отягощенного анамнеза и 5% по поводу осложнений данной беременности.

В ходе пренатальной диагностики в 10 - 14 нед беременности у 150 (3,1%) пациенток были установлены различные нарушения развития плода. При этом у 98 (2,0%) плодов были диагностированы врожденные пороки, а у 52 (1,1%)- изолированное увеличение толщины воротникового пространства. Хромосомные аномалии были выявлены у 9 (0,2%) плодов.

Следует подчеркнуть, что цитогенетическое обследование удалось провести всего у 13 (8,6%) из 150 плодов с патологией развития. Поэтому с учетом недостаточного количества обследованных пациенток для обобщающих выводов, случаи пренатальной диагностики хромосомных аномалий отдельно в данной работе не рассматривались. В связи с этим также из анализа были исключены случаи изолированного увеличения толщины воротникового пространства, как не верифицированного признака патологии плода.

Таким образом, в нашем исследовании анализу были подвергнуты результаты эхографии 98 пациенток с пороками развития плода. У 33 (33,7%) из них наше исследование было консультативным, а у остальных 65 пациенток – первичным скрининговым (безвыборочное исследование).

Возраст беременных, у которых были зарегистрированы случаи врожденной патологии у плодов в ранние сроки беременности, варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 29,1 года. Оценка паритета показало, что 60% из них были повторнородящими, первобеременные составили – 29,5%. При анализе акушерского анамнеза отмечено, что у 9,2% (9\98) пациенток с нарушениями развития плода, он был отягощен рождением детей с врожденными пороками развития, и еще у 11,2% (11\98) – неразвивающейся беременностью, привычным невынашиванием беременности и бесплодием.

Ультразвуковое исследование в ранние сроки проводилось на приборах среднего класса - АЛОКА 1700 с трансабдоминальным датчиком 3 -5 МГц и Sonoace-3200 (Ю. Корея), оснащенного вагинальным датчиком с частотой 6,5 МГц и. У 2500 пациенток применялся только трансабдоминальный метод сканирования, а у 2385 - и трансвагинальный доступ. Все исследования проведены автором.

Гестационный возраст калькулировался от первого дня последней менструации. При отсутствии данных или когда разница между менструальным и ультразвуковым сроком составляла более 7 дней, беременность до 12 нед датировалась по копчико-теменному размеру, а в 13 - 14 нед дополнительно оценивались и региональные параметры бипариетального размера и длины бедра.

Ультразвуковое исследование плода в ранние сроки беременности проводилось соответственно рекомендациям Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики и руководству The Fetal Medicine Foundation.

Копчико-теменной размер измерялся между максимально удаленными друг от друга точками головного конца и ягодичной области эмбриона\плода. Измерения бипариетального размера и длины бедра проводились по общепринятой методике.

Итогом каждого ультразвукового исследования в ранние сроки беременности являлся протокол, с результатами оценки срока беременности по данным параметров фетометрии, анатомии плода, толщины воротникового пространства плода и длины костей носа, частоты сердечных сокращений желточного мешка (в случаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки.

Вследствие внедрения в нашу практику трансвагинальной эхографии, с целью корректной оценки развития плода при данном методе исследования в ранние сроки беременности была проведена разработка региональных параметров копчико-теменного размера, бипариетального размера и длины бедра.

Для этого были ретроспективно анализированы 1699 протоколов трансвагинального ультразвукового исследования при сроках 6 - 13 нед беременности. Около 37% (343) женщин из них были исключены из анализа по поводу отсутствия данных о сроках беременности.

По результатам 336 измерений копчико - теменного размера (по 42 наблюдения на каждый 7-дневный интервал с 6-й по 13-ю неделю беременности), 300 - бипариетального размера (10 -13 нед) и 246 - длины бедра (11 - 13 нед) были выведены значения этих параметров, соответствующие 5, 50 и 95 процентили.

Расчет массива процентильных значений копчико-теменного размера для каждого дня гестации (с 42 по 97), и сглаживание последних для получения окончательных номограмм, проводился по формуле квадратичной модели с наилучшим коэффициентом корреляции. В то же время для расчета значений бипариетального размера (с 10 нед) и длины бедра (с 11 нед) плода для каждого дня гестации лучшие результаты были получены при применении формулы линейной модели регрессионного анализа.

Для каждого 7-дневного интервала с 10-й по 13-ю нед беременности были рассчитаны значения разрабатываемых параметров, средние данные, стандартные отклонения и 95 процентный доверительный интервал. Расчет доверительных интервалов проводился по правилам малых выборок.

Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере. Для обработки полученных данных использовались электронные таблицы программы Excell 7.0 Microsoft Windows.

Для оценки объема жидкостных образований (кистозной гигромы) применялась формула вычисления объема эллипса V = a·b·c·0,523 (где a, b и c – максимальные диаметры жидкостных образований в трех различных срезах).

Пренатальное кариотипирование осуществлялось на материале ворсин хориона/плаценты в лаборатории Республиканского Центра планирования семьи и репродукции человека (главный врач – А.Г. Хархаров).
Результаты исследований

Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности до последнего времени в нашей практике оставалась на очень низком уровне. Так в 1997 – 99 годах (трансабдоминальный датчик, Алока -630) среди 1116 пациенток, обследованных в 10 -14 нед беременности, только у 4 (0,4%) были выявлены аномалии плода. Удельный вес этих случаев среди всех плодов с пороками развития, обнаруженных нами составлял 1,3% (4/302) .

В последние годы отмечен заметный рост этих данных. Так, за 2004 – 06 годы, если взять для корректного сравнения, только данные трансабдоминального исследования (конвексный датчик, Алока -1700), эти цифры составили соответственно 2,1% (54\2500) и 6,8% (54/790).

С 2000 года в нашей практике появилась возможность использования трансвагинального метода исследования.

Для корректной оценки развития эмбриона\плода при этом методе исследования были разработаны региональные номограммы параметров основной фетометрии, представленные в таблице 1.
Таблица 1. Региональные параметры трансвагинальной ультразвуковой

фетометрии в первом триместре беременности, мм




Срок беременности, неделя, день

Копчико-теменной

размер


Бипариетальный

размер


Длина бедра

процентили

5

50

95

5

50

95

5

50

95

6,0

3

5

8



















6,3

4

7

12



















7,0

6

10

15



















7,3

8

12

17



















8,0

11

16

22



















8,3

13

19

25



















9,0

17

23

30



















9,3

21

27

34



















10,0

26

32

39

12

14

16










10,3

30

37

44

13

15

18










11,0

36

43

50

15

17

20

3

4

5

11,3

41

48

55

16

19

21

4

5

6

12,0

48

55

62

18

21

23

5

7

8

12,3

54

61

68

19

22

25

6

8

10

13,0

62

69

75

21

24

27

8

9

12

13,3

69

75

82

22

26

29

9

11

13

14,0

78

84

90

24

28

31

10

12

15



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница