Инновационные технологии в управлении качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями



страница1/5
Дата07.07.2017
Размер0.69 Mb.
ТипАвтореферат
  1   2   3   4   5



На правах рукописи




УСТИНОВА Елена Юрьевна
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ

КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

Специальность: 05. 13. 01 - системный анализ, управление и

обработка информации

(технические и медицинские системы)


АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Воронеж – 2009г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию.



Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

Кравец Бронислава Борисовна





Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович


Доктор медицинских наук, профессор

Нехаенко Наталья Евгеньевна


Доктор медицинских наук

Припачкина Александра Павловна





Ведущая организация

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росздрава.

Защита состоится 30 октября 2009 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко в конференц-зале на заседании диссертационного совета Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию по адресу: 394000, Воронеж, ул. Студенческая, 10..

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н.Бурденко Росздрава..

Автореферат разослан «….» ………. 2009г.




Ученый секретарь диссертационного совета

Бурлачук В.Т.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Злокачественные новообразования – одна из основных причин инвалидизации и смертности населения.

В связи с эпидемиологическим и демографическим кризисами прогнозируется дальнейший рост заболеваемости этой патологией.

Несмотря на то, что в настоящее время достаточно хорошо разработана система диагностики и лечения рака, остается высокой запущенность онкологических заболеваний, что не позволяет существенно снизить смертность и улучшить качество жизни пациентов.

Объемы лечебно-диагностической работы значительно превышают объемы профилактической деятельности. Охват населения профилактическими осмотрами остается низким, а доля активно выявленных онкологических больных от общего числа впервые зарегистрированных не более 10 – 12%.

Дефекты управления качеством медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями обусловлены отсутствием системного и процессного подходов в анализе ретроспективной, текущей и прогнозной онкологической ситуации. Для выработки приоритетов финансирования, адекватных оперативных и стратегических управленческих решений в условиях ограниченного ресурсного обеспечения онкологической службы особое значение приобретает разработка индикаторов зон риска по медицинским и экологическим параметрам на основе использования компьютерных технологий.

Так как успех в борьбе со злокачественными новообразованиями зависит не только от специалистов-онкологов, но и от врачей общей лечебной сети, к которым за медицинской помощью впервые обращается больной и которые занимаются онкопрофилактикой и диспансеризацией предраковых заболеваний, одной из главных задач для первичного звена здравоохранения является разработка стандартов скрининга онкологической патологии и диспансеризации групп риска.

Таким образом, актуальность исследования состоит в разработке методов идентификации территорий риска, очагов скрытой заболеваемости, групп риска, формировании функциональных стандартов вторичной профилактики рака, принципов создания региональных целевых программ снижения смертности от злокачественных новообразований.

Работа выполнена в соответствии с отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении» от 18.03.2003г., областной целевой программой «Онкология на 2004-2007гг.» и подпрограммой «Онкология» областной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011гг.».



Целью исследования является оптимизация управления процессом оказания медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями на основе идентификации территорий и групп риска по онкологической патологии.

В соответствии с обозначенной целью поставлены следующие задачи:



  • провести многофакторный анализ комплекса показателей онкологической помощи, установить тенденции их динамики по области и отдельным административным территориям;

  • изучить региональные демографические особенности онкологической патологии для целенаправленной диспансеризации больных разных возрастных групп;

  • обосновать критерии идентификации территорий, групп риска и очагов скрытой заболеваемости по онкологической патологии;

  • разработать и обосновать инструменты повышения качества вторичной профилактики рака (алгоритмы и модели скрининга и диспансеризации предраковой патологии);

  • осуществить постановку задачи идентификации территорий риска и скрытых очагов заболеваемости по всем нозологиям рака с разделением их на зависящие и независящие от деятельности медицинских работников, определение степени риска;

  • разработать и обосновать метод анализа мониторинга онкологической ситуации на основе программного комплекса;

  • обосновать принципы формирования региональных программ снижение смертности от злокачественных новообразований.

Методы исследования. Для решения поставленных задач используются положения системного анализа, теории управления, принципы и основные положения теории вероятности и математической статистики.

Научная новизна. В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

  • многофакторный анализ за длительный временной промежуток показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями, отличающийся дифференциацией средних уровней, ежегодных темпов ее прироста по отдельным административным территориям и наиболее распространенным нозологиям, обеспечивающий объективную оценку тенденций показателей для корректировки системы региональных противораковых мероприятий;

  • критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации, определяющие на основе информационного мониторинга наиболее слабые звенья в системе региональной и зональной онкологической помощи, способствующие обоснованию приоритетности комплекса мероприятий медицинского и экологического плана;

  • критерии идентификации скрытых очагов заболеваемости путем сопоставления величин некоторых индикаторов риска, дающие возможность превентивного воздействия на онкологическую ситуацию по профилактическим и структурным направлениям;

  • критерии степени риска по нозологическим вариантам для ранжирования территорий по уровням отклонений в отдельных видах медицинской деятельности, ориентированные на выработку рациональных управленческих решений соответственно степени неблагополучия онкологической ситуации;

  • модели и алгоритмы скрининга онкологической патологии и диспансеризации больных с предраковыми заболеваниями, разработанные на базе систематизации факторной составляющей и анализа причинно-следственных диаграмм, являющиеся функциональными стандартами онкологических процессов;

  • постановка задачи идентификации территорий риска по онкологической ситуации, позволяющая формализовать поиск неблагополучных территорий по экологической обстановке или дефектам медицинской помощи для проектирования и реализации комплекса оперативных и стратегических управленческих решений по минимизации выявленных отклонений;

  • программный комплекс, обеспечивающий мониторинг региональной онкологической ситуации в целом, по административным территориям, по отдельным локализациям, по связи неблагополучия с деятельностью медицинских работников, а также идентификацию скрытых очагов заболеваемости и визуализацию территорий риска;

  • принципы разработки региональных и зональных целевых программ по снижению смертности от злокачественных новообразований, ориентированные на выявление реально существующих проблем, идентификацию территорий и групп риска, обеспечивающую в условиях ограниченных ресурсов возможность существенной корректировки онкологической ситуации на отдельной территории региона, по любой нозологии;

  • инструменты управления качеством онкологической деятельности, трансформирующие управление качеством медицинских услуг в управление качеством процессов, для измерения которых обоснованы показатели результативности.

Практическая значимость и результаты внедрения. Предложенные критерии идентификации территорий риска по онкологической ситуации являются важным инструментом управления онкологической службой, позволяют с учетом территориальной распределенности заболеваемости злокачественными новообразованиями, уровней качества процесса онкологической помощи осуществлять рациональный выбор приоритетов в материально-техническом и кадровом обеспечении.

Разработанные функциональные стандарты скрининга и диспансеризации предраковой патологии (модели, алгоритмы) являются школой практического врача, унифицируют объемы, кратность диспансерных обследований и последовательность этапов скрининга.

Разработанные программы поиска скрытых очагов заболеваемости рака, идентификации территорий риска инвариантны для любого региона.

Обоснованные принципы формирования региональных целевых программ по онкологическим проблемам могут быть востребованы на каждой административной территории.

Новый подход к управлению медицинской помощью больным со злокачественными новообразованиями, состоящий в управлении качеством процессов, происходящих в онкологической деятельности, позволяет унифицировать профилактическую и диагностическую работу в первичном звене здравоохранения, обоснованно определять приоритеты финансирования; кадровых, методических, организационных оперативных и стратегических мероприятий.

Материалы работы в формате информационного обеспечения и программного комплекса для осуществления медицинского мониторинга региональной онкологической ситуации, а также методы анализа состояния онкологической помощи используются в деятельности Воронежского областного клинического онкологического диспансера, Липецкого областного онкологического диспансера, в учебном процессе кафедры онкологии с лучевой терапией, лучевой диагностикой и онкологией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Функциональные стандарты вторичной профилактики рака по нозологиям согласованы с ГОУ ДПО Воронежского филиала академии стандартизации, метрологии и сертификации, используются в учебном процессе ее кафедры управления качеством в сфере здравоохранения, внедрены в деятельность ЛПУ г.Воронежа.



Апробация работы. Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научно-практической конференции, посвященной 50-летию создания онкологической службы Воронежской области «Актуальные проблемы онкологии» (Воронеж, 1997г.); III международной Ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (С.-Петербург, 2006г.); межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных опухолей» (Воронеж, 2006г.); юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации на современном этапе» (Воронеж, 2007г.); межрегиональной конференции «Высокие технологии лучевой терапии злокачественных опухолей» (Воронеж, 2007г.); ХХ межрегиональной научно-практической конференции «Состояние населения центрального федерального округа. Актуальные вопросы неврологии» (Липецк, 2007г.); научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007г.); II Международной научной конференции «Современные проблемы прикладной математики и математического моделирования» (Воронеж, 2007г.); XXI межрегиональной научно-практической конференции «Состояние населения центрального федерального округа. Актуальные проблемы онкологии» (Липецк, 2008г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 59 научных работ, в том числе 2 монографии, 10 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

В работах, опубликованных в соавторстве и приведенных в конце автореферата, лично соискателем проанализирована многолетняя статистическая информация об онкоэпидемиологической ситуации в Воронежской области [1,4,13,20,30,34,42,55] и особенностях региональной возрастной структуры онкологической патологии [3,7,23,24,33,36,37,39,45, 46]; исследована динамика показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения [5,16,17,26,28]; обоснованы подходы к идентификации территорий риска, критериев степени риска по заболеваемости злокачественными новообразованиями [25,29,38,58,59]; разработаны инструменты управления качеством процессов вторичной профилактики рака [6,8,9,10,14,15,21,27,31,32,35,40,41,47,48,52,53,56]; предложены принципы формирования системы анализа мониторинга региональной онкологической ситуацией и региональных программ снижения смертности от злокачественных новообразований [2,11,12,18,19,22, 43,44,49,50,51,54, 57].



Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения и приложения, содержит список литературы из 175 наименований. Работа изложена на 258 страницах, содержит 29 таблиц и 129 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы диссертационной работы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены основные научные результаты и их новизна, определена практическая значимость исследования, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе с целью обоснования подходов к идентификации территорий и групп риска по злокачественным новообразованиям для приоритетного финансового, материально-технического, кадрового и методического обеспечения в условиях ограниченных ресурсов проанализирована статистическая информация в мире и России. Показано, что во второй половине XX века получили интенсивное развитие и продолжаются в настоящее время сдвиг структуры заболеваемости населения в сторону увеличения доли хронических неинфекционных заболеваний, в том числе злокачественных новообразований, а также постарение населения.

Так как злокачественные новообразования в большей степени удел пожилого возраста, на фоне эпидемиологического и демографического переходов прогнозируется рост заболеваемости этой патологии и возрастающая потребность в изыскании дополнительных ресурсов для оказания лечебной помощи заболевшим.

По данным литературы проанализированы за последние 30 лет годовые темпы прироста заболеваемости, смертности, структура онкологической патологии по нозологическим формам, полу, возрасту. Отмечено, что в России ведущими локализациями злокачественных новообразований являются легкое, кожа, желудок, молочная железа, толстая кишка, лимфатическая и кроветворная ткань, тело и шейка матки, яичники, почка, мочевой пузырь, предстательная железа.

Отмечено наиболее слабое звено в системе онкологической помощи – вторичная профилактика рака (профилактические осмотры и диспансеризация предраковой и фоновой патологии). Анализ показателей активной выявляемости злокачественных новообразований свидетельствует о дефектах медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Подчеркнута целесообразность научного обоснования выбора приоритетов онкологической помощи, разработки методов и инструментов оптимизации системы управления ею.

Представлены структурные схемы системы онкологической помощи, состоящей из подсистем профилактики, диагностики, лечения, реабилитации; модели управления процессами непрерывного улучшения качества, анализа возможного решения выявленных проблем.

Так как онкологическая служба функционирует в условиях дефицита финансирования и перед распорядителями кредитов постоянно возникает проблема рационального управления ресурсами посредством выбора приоритетов, обосновано необходимое условие оптимизации онкологической помощи – исследование и совершенствование системы управления ею.

Во второй главе рассматривается онкоэпидемиологическая ситуация в Воронежской области за десятилетний период.

С целью ранжирования административных территорий по степени риска изучены уровни и динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями, ежегодные темпы ее прироста в целом и по отдельным нозологическим формам. Для разработки возрастных скрининговых программ исследованы региональные особенности влияния возрастных факторов на заболеваемость с определением преимущественной локализации рака в каждой возрастной группе. Установлена устойчивая тенденция роста заболеваемости (1996г.–277,90; 2005г.–303,68 на 100 000 населения) (рис.1)



Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями по области и в среднем по России (на 100 000 населения).


Дифференцированы административные территории с высоким (15 районов и г.Воронеж), средним (12 районов) и низким (6 районов) уровнями этого показателя. На основе сравнительного исследования динамического ряда показателя онкологической заболеваемости с использованием коэффициента линейной регрессии и величин среднегодового темпа прироста выделены территории с высоким уровнем средней динамики (погодового прироста) заболеваемости (3 района).

На основе изучения динамики заболеваемости различными формами рака за многолетний период установлены основные тенденции: рост заболеваемости раком толстого кишечника, молочной и предстательной желез, тела матки, яичников, мочевого пузыря, кожи; снижение в разной степени заболеваемости раком легкого, желудка, шейки матки и пищевода (табл.1).

Таблица 1

Динамика заболеваемости различными формами злокачественных новообразований (1996-2005гг)



нозологические формы

злокачественных новообразований



заболеваемость на 100 000 населения

годы

1996г.

2005г.

ободочная кишка

12,06

17,40

прямая кишка

11,70

13,20

тело матки

9,43

13,28

молочная железа

25,16

30,72

предстательная железа

5,75

10,41

яичники

7,11

8,01

мочевой пузырь

8,83

10,63

кожа

34,07

39,12

легкое

41,94

38,77

желудок

32,31

28,75

пищевод

3,79

2,83

шейка матки

6,95

6,38

Повозрастной анализ заболеваемости позволил установить наибольший удельный вес в ее структуре лиц старше 60 лет (рис.2).



Рис.2. Доля злокачественных новообразований у лиц до 60 лет и после 60 лет в общей структуре заболеваемости.

Определены преимущественные повозрастные локализации злокачественного процесса:

для лиц до 30 лет – заболевания крови;

для лиц 30-39 лет – шейка матки, яичники, молочная железа, желудок,

щитовидная железа, гемобластозы;

для лиц 40-49 лет – молочная железа, органы желудочно-кишечного

тракта, женские половые органы, легкие;

для лиц 50-59 лет – органы желудочно-кишечного тракта, легкое,

молочная железа, органы головы и шеи;

для лиц 60-69 лет – легкое, кожа, желудочно-кишечный тракт, молочная

железа;


для лиц 70 лет и старше – кожа, легкое, желудочно-кишечный тракт.

Третья глава посвящена анализу динамики показателей онкологической помощи в первичном звене здравоохранения. С целью идентификации причинных управляемых факторов неблагополучия онкологической ситуации на территориях и в группах риска проанализированы показатели зависящие от деятельности медицинских работников общей лечебной сети: удельный вес в структуре первичной заболеваемости больных со злокачественными новообразованиями начальных стадий процесса (I+II стадии), показателей поздней диагностики, одногодичной летальности, активной выявляемости онкологической патологии. Их динамика позволила определить степень неблагополучия в целом и по отдельным формам рака для каждой территории. В последующем полученная информация обеспечила многофакторный подход к оценке степени онкологического риска.

Активная выявляемость злокачественных новообразований на онкопрофосмотрах выросла за последнее десятилетие по области с 8,4% до 13,95%, но в 10 ЦРБ она колебалась от 4,37% до 7,93%. Наибольшая по раку шейки матки, коже, молочной железы, нижней губы, легкого (табл.2).

Таблица 2

Активная выявляемость отдельных форм рака (%)



Локализации рака

Средние уровни за 1996-2005гг.


Область

г.Воронеж

Шейка матки

35,27

44,10

Кожа

26,04

29,91

Молочная железа

23,97

22,90

Губа

20,56

14,99

Легкое

19,42

14,33

Тело матки

11,00

8,64

Прямая кишка

8,26

7,03

Щитовидная железа

6,57

5,58

Меланома

6,57

1,77

Желудок

1,57

2,01

Слизистая полость рта

1,23

1,03

Удельный вес больных с I и II стадиями заболевания в структуре всех активно выявленных в среднем за 10 лет 88,03%. По отношению к первично зарегистрированным больным с I+II стадиями процесса выявленные больные с начальными формами рака составили 19,54%. За 10 лет первый показатель вырос на 12,79%, второй – на 5,79%.

Число больных с начальными стадиями рака увеличилось за исследуемый период с 49,97% в 1996г. до 56,80% в 2005г. Ниже показатель своевременной диагностики в 4 ЦРБ (45% - 46%).

Данный показатель исследован по области и отдельным административным территориям по 14 нозологиям. Наиболее низкие его величины по раку легкого (38,91%), желудка (35,50%), яичников (31,57%).

Показатель поздней диагностики за десятилетний период снизился только на 3,47%, оставаясь стабильным по раку легкого, тела матки. Отмечен его рост по раку желудка на 1,7%, меланоме кожи на 7,9% (рис.3)



Рис.3. Динамика показателя поздней диагностики рака желудка, меланомы кожи за 1996-2005гг.


Дифференцированы высокие показатели запущенности по отдельным локализациям рака (желудок – 40,96%; молочная железа – 37,64%; шейка матки – 31,88%; прямая кишка – 33,85%). Установлены недопустимо высокие средние уровни показателя поздней диагностики в 6 районах области.

Летальность после первого года с момента постановки диагноза снизилась на 2,09%, составляя в среднем 31,68%, но в 7 районах превышает 40%. В этом плане неблагополучная ситуация по раку пищевода (61,81%); легкого (56,72%); желудка (54,21%).




Каталог: common -> img -> uploaded -> files -> vak -> announcements -> medicin -> 2009
announcements -> Проблемы субстандартной лексикографиИ английского и русского языков: теоретический и прикладной аспекты
medicin -> Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности 14. 00. 19 лучевая диагностика, лучевая терапия
announcements -> Воспитание рабочей молодежи в условиях форсированной модернизации россии (1917-1930-е годы) 13. 00. 01 общая педагогика, история педагогики и образования
announcements -> Научные основы комплексной автоматизации и моделирования характеристик технологических процессов в системе контроля качества продукции промышленного производства
announcements -> Проекционная геометрия архитектурного пространства 18. 00. 01 Теория и история архитектуры, реставрация и реконструкция историко-архитектурного наследия
announcements -> Советские военно-морские и речные силы в дальневосточной внешней политике
announcements -> Антропогенная трансформация прибрежно-шельфовых геосистем окраинных морей дальнего востока россии 25. 00. 36 Геоэкология
2009 -> Роль генетического скрининга в профилактике, диагностике и лечении рака яичников 14. 00. 14 онкология
2009 -> Зависимость от каннабиноидов в структуре сочетанной психической патологии по данным отдаленного катамнеза (клинический, клинико-эпидемиологический и социо-демографический аспекты) 14. 00. 18 психиатрия 14. 00. 45 наркология


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал