Использование метода аккредитации в системах управления качеством в здравоохранении зарубежных стран



Скачать 322.58 Kb.
Дата18.10.2016
Размер322.58 Kb.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА АККРЕДИТАЦИИ В СИСТЕМАХ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН

А.С. Юрьев, В.А. Черкасов, С.К. Енилеева, С.Н. Горбунов

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Консультативно-методический центр лицензирования медицинской деятельности Минздрава России


* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении», выпуск № 1, 2004

Проведение политики в области здравоохранения часто осложняется противоречием между двумя основными задачами. С одной стороны, демографические изменения и развитие техники порождают потребность в новых методах, пользуясь которыми производители медицинских услуг могли бы более оперативно реагировать на нужды больных. С другой стороны, недостаточно изученные методы медицинского вмешательства и недостаточно продуманные схемы лечения создают риск для здоровья, а иногда и для жизни больных. Столкнувшись с этим противоречием, многие из тех, кто формирует политику в области здравоохранения, приходят к мысли, что единственным решением является принятие строгого режима регулирования, представляющего собой набор хорошо известных статических, часто бюрократических моделей деятельности. Чтобы правительства разных стран могли успешно управлять системами здравоохранения в интересах общества, их регулирующие инициативы должны предприниматься с учетом широкого спектра новых и традиционных задач, а также способствовать как внедрению новаций, так и бесперебойному функционированию сложившейся системы.

Здравоохранение относится к отраслям, которые являются предметом особого общественного интереса. Предприятия общественного пользования, относящиеся к таким отраслям, должны отвечать дополнительным критериям: общественной подотчетности, всеобщей доступности, качества обслуживания. Подразумевается, что не только здравоохранение, но и все остальные секторы экономики непременно функционируют внутри политической системы, где допустимые границы экономического поведения определяются государством [8, 18].

Система здравоохранения представляет собой сложный, объемный комплекс программ и учреждений, решающий разнообразные задачи – от лечения острых случаев до профилактики, от индивидуального ведения пациента до мер, затрагивающих население в целом, от первичной помощи до госпитализации, от стоматологических услуг до лечения профессиональных и психических заболеваний. Не удивительно, что политические решения, относящиеся к здравоохранению и некоторым другим секторам сферы услуг (например, к системе образования), часто носят приблизительный, несовершенный характер.

Социально-политические проблемы стран Западной, Центральной и Восточной Европы и бывших республик СССР во многом едины. Все они касаются населения в целом и, как правило, предполагают обязательное выполнение политических решений всеми субъектами, в том числе работающими в некоммерческом и коммерческом секторах. Чтобы объявленные цели были достигнуты, политика в области здравоохранения должна взаимодействовать с мероприятиями в других секторах – таких, как образование, транспорт, занятость, жилищное строительство, сельское хозяйство (ВОЗ, 1999).

Цели социально-экономической политики можно представить следующими основными положениями.



  • Справедливость и равноправие: обеспечить равный доступ к здравоохранению всем гражданам (в том числе бедным, занятым в сельском хозяйстве, пожилым, инвалидам) согласно потребности каждого.

  • Социальная сплоченность: обеспечить охрану здоровья через посредничество национальной службы здравоохранения или учредить систему обязательного медицинского страхования.

  • Экономичность: удержать совокупные расходы на здравоохранение в финансово обоснованных границах.

  • Здоровье и безопасность: обеспечить безопасные условия работы, безопасность воды, гигиену питания.

  • Информированность и образование граждан: информировать граждан о медицинских услугах и лекарственных средствах, прививать представления о здоровом образе жизни.

  • Индивидуальный выбор: обеспечить выбор поставщика услуг, а в некоторых случаях также страховщика.

Во многих странах имеется целый набор добровольных, а также предписанных законом механизмов для проведения периодической внешней оценки деятельности организаций на основе уставленных стандартов. Они предназначены для обеспечения качества в целом или для улучшения некоторых элементов качества и обычно используются самыми разными и не связанными друг с другом организациями. При этом нет координации их деятельности на национальном уровне, что могло бы обеспечить последовательность и взаимную поддержку в целях повышения эффективности и экономии средств [29].

Аккредитация и лицензирование – стратегии, ориентированные на повышение качества. Основными компонентами обеих стратегий служат внешняя оценка и установленные стандарты. Обычно под аккредитацией понимается добровольная программа, в рамках которой прошедшие подготовку независимые эксперты оценивают то, как учреждение здравоохранения выполняет установленные стандарты эффективности и функционирования. Аккредитация подразумевает высокие стандарты и является добровольной, а учреждение, добивающееся аккредитации, само оплачивает соответствующие расходы.

Лицензирование подразумевает относительно низкие стандарты и производится в обязательном порядке, а расходы по лицензированию финансируются государством. Введение обязательной аккредитации в системе здравоохранения некоторых стран Европы, в том числе Бельгии и Франции, привело к размыванию границ между этими двумя стратегиями, превратив аккредитацию в один из формальных аспектов государственного регулирования. Это, возможно, произошло потому, что в государственных системах здравоохранения этих стран, особенно в больничном секторе, возросла роль предпринимательства, что, в свою очередь, стало источником постоянной заботы о качестве медицинского обслуживания. В отличие от лицензирования, аккредитация основное внимание уделяет стратегии постоянного улучшения деятельности производителя медицинских услуг и достижению оптимальных стандартов качества, а не минимальных стандартов, предназначенных для обеспечения общественной безопасности [29]. Ключевое различие между аккредитацией и лицензированием заключается в том, что стандарты для аккредитации устанавливаются на оптимально достижимом уровне и определяют цель, к которой следует стремиться, тогда как стандарты лицензирования предназначены для определения уровня качества, который необходим для обеспечения безопасного лечения пациентов или предоставления медицинских услуг. Для получения лицензии на право обслуживания больных достаточно соответствовать определенному набору минимальных стандартных требований [23].

Аккредитация – процесс, занимающий место в ряду разнообразных методов проверки и стандартизации качества услуг, оказываемых организациями системы здравоохранения [24]. Термин «аккредитация» в данном случае обозначает участие определенного медицинского учреждения в процессе независимой оценки заведений и организационных структур системы здравоохранения на основе официально установленных стандартов. Цель аккредитации – оценка организации служб и процессов, от которых зависит качество работы. До 1980-х гг. термин «аккредитация» в применении к системе здравоохранения обозначал деятельность, позволявшую учреждениям, особенно больницам, сравнивать свои организационные процессы и процедуры с принятыми стандартами. Часто основной акцент делался на безопасности процедур; задача аккредитации усматривалась в обеспечении подходящей среды для всемерного повышения клинической эффективности [23]. Конечным результатом процесса аккредитации является выдача квалификационного свидетельства о соответствии данного учреждения принятым стандартам [23]. Каждая аккредитационная система контролируется независимой комиссией, состоящей из профессионалов, работающих в системе здравоохранения. Комиссия отвечает за стандарты и за присуждение квалификационных свидетельств [13].

Деятельность высших аккредитационных органов Канады и США строится на убеждении, что аккредитация предназначена для выполнения совершенно иных задач, чем государственное регулирование. Единая комиссия по аккредитации претендует на роль центра, откуда «хорошая практика» распространяется по всей стране; вместе с тем во многих штатах комиссия используется как инструмент государственного регулирования. Управление по финансированию здравоохранения, являющееся подлинным инструментом государственного регулирования, применяет в отдельных штатах данные, полученные комиссией, для организации процесса лицензирования [23]. Компенсации по программе бесплатной или льготной медицинской помощи (Medicare) и программе страхования здоровья престарелых (Medicaid) могут быть выплачены по результатам доклада Единой комиссии по аккредитации.

Основными признаками систем аккредитации являются принцип внешней оценки и использование стандартов [24]. Внешняя оценка предполагает отзыв со стороны двух экспертов одного и того же ранга. Внешняя оценка отличается от внутренней, когда все суждения осуществляются представителями самого учреждения, в том числе на основе профессиональных суждений наемных работников. Внутренняя оценка – разновидность инспекции, при которой различные аспекты работы учреждения комментируются представителями коллектива, вносящими предложения по совершенствованию существующих методов и процедур. При внутренней инспекции работа учреждения может оцениваться согласно установленным стандартам, но без привлечения внешних экспертов; учреждение самостоятельно оценивает себя и определяет свой уровень соответствия стандартам (так называемая самоаккредитация).

Некоторые авторы различают три типа внешней оценки: экспертная инспекция, инспекция с использованием стандартов и аккредитация. Экспертная инспекция предполагает участие эксперта, который излагает свое личное, основанное на собственном опыте, мнение о качестве работы учреждения в форме доклада. При инспекции с использованием стандартов используются официальные документы или стандарты, устанавливающие качественные параметры для организационных процессов, процедур и т. п. Работа учреждения оценивается по отношению к этим стандартам; итогом инспекции и в данном случае является доклад с качественной оценкой. При осуществлении аккредитации используются как стандарты, так и основанное на этих стандартах экспертное суждение о степени соответствия учреждения необходимым требованиям; итогом аккредитации является квалификационное свидетельство [23].

Выделяют аккредитацию на основе рыночной конкуренции, аккредитацию на основе саморегулирования и аккредитацию со стороны правительства. Исходная форма аккредитации, оговоренная в правилах Единой комиссии по аккредитации медицинских учреждений, основана на принципах рыночной конкуренции: на рынке оценки качества аккредитация конкурирует с другими формами регулирования и поддержки качества. Во многих странах существуют профессиональные организации, инспектирующие больницы и другие медицинские учреждения, чтобы удостовериться в их пригодности для учебных целей и в том, что клинические процедуры в них осуществляются должным образом. Эта форма профессиональной оценки основывается чаще на суждениях равных по рангу инспекторов, чем на установленных стандартах – при том, что некоторыми профессиональными организациями были разработаны системы, базирующиеся на стандартах.

Аккредитация со стороны правительства – относительно недавнее нововведение, принимающее разнообразные формы. До начала 1990-х гг. практически все программы аккредитации учреждались и проводились независимыми организациями, представляющими медицинские круги, потребителей медицинских услуг и коммерческие структуры, заинтересованные в организационном развитии добровольной аккредитации. Сегодня наблюдается совсем иная ситуация: большинство программ, учрежденных за последние пять лет, финансируется из государственного бюджета, реализуется под руководством или при активном участии государственных органов и рассматривается как важный вклад в процесс регулирования и обеспечения подотчетности государству. Хотя аккредитация со стороны правительства и базируется на установленных стандартах, правительственные органы естественным образом стремятся к использованию аккредитации для поощрения качества; в итоге аккредитация трансформируется в некое подобие лицензирования. Аккредитация со стороны правительства обнаруживает тенденцию к тому, чтобы стать обязательной; соответственно, стандарты воспринимаются и применяются как некий минимум, которому должны соответствовать медицинские учреждения. Требования к открытости и прозрачности деятельности правительства предполагают, что информация, собранная правительством, должна стать достоянием общественности. Поэтому исходная функция аккредитации как конфиденциального управленческого инструмента, способствующего решению внутренних проблем качества, выхолащивается по мере того, как качественные показатели деятельности системы здравоохранения становятся предметом общественного наблюдения. Кроме того, опасения, высказываемые разработчиками программ аккредитации относительно целесообразности их перевода под эгиду государственных органов, в основном затрагивают вопросы обеспечения преемственности и устойчивости государственных программ аккредитации. Из всех программ аккредитации, одновременно запущенных в странах Центральной и Восточной Европы (Венгрия, Чехия, Польша и Румыния) при участии Агентства по международному развитию США, только польская программа смогла реально дистанцироваться от Минздрава, и пережить смену правительства [29].

Системы аккредитации характеризуются многообразием аспектов [24], каждый из которых подвержен изменениям. Исходная модель аккредитации основана на решениях Единой комиссии по аккредитации медицинских учреждений (США), Канадского совета по аккредитации учреждений системы здравоохранения и Австралийского совета по стандартам в системе здравоохранения. Модификации произошли в некоторых более поздних аккредитационных системах. Хотя в большинстве таких систем принят принцип оптимально достижимого стандарта, возможно установление стандартов на минимальном уровне, особенно если эти стандарты служат отражением законодательных требований. Относительные приоритеты национальных программ аккредитации формируются под влиянием местных социальных, политических, экономических факторов. В развитых странах основной акцент обычно делается на оценку и улучшение показателей безопасности, клинической эффективности, информированности потребителей медицинских услуг, повышения квалификации сотрудников, осведомленности и подотчетности органов финансирования здравоохранения, а также на стандартизацию медицинских услуг и минимизацию отклонений. Что касается развивающихся стран, то там основное внимание уделяется обеспечению населения минимальным набором медицинских услуг и информацией о возможностях для их получения, а также улучшению доступа к медицинской помощи в обстановке, когда культура профессиональной ответственности медработников еще не сложилась, а кадровые и материально-технические ресурсы здравоохранения крайне ограничены. В этих странах, безусловно, необходимы явным образом сформулированные, согласованные и утвержденные стандарты, обеспечивающие развитие здравоохранения в заданном направлении.

Системы аккредитации, как правило, считаются инициативами общегосударственного масштаба, однако существуют и местные варианты таких систем. Так, в Великобритании руководящими органами системы здравоохранения были введены местные системы аккредитации, предназначенные для оценки качества работы врачей общей практики [3]. Региональные органы здравоохранения разработали собственные системы аккредитации [14]. Участие в деятельности по аккредитации изначально мыслилось как основанное на организационном саморазвитии и, соответственно, как добровольное. Эта ситуация, однако, может быть изменена покупателем медицинских услуг или правительством; в результате аккредитация может стать обязательной и тем самым до известной степени уподобиться регулированию. Соответствие стандартам аккредитации может восприниматься как способ заручиться государственной поддержкой. Государственные органы способны стимулировать процесс аккредитации путем предпочтения аккредитованных производителей медицинских услуг при определении тарифных сеток и порядка оплаты или использование аккредитации в качестве одного из основных критериев при выборе производителей медицинских услуг для заключения с ними договоров и определения порядка контроля за соблюдением их выполнения. Разница определяется тем, как используются результаты аккредитации и насколько доступна информация для общественности.

Учреждение может быть само заинтересовано в своей аккредитации, однако стимулы к аккредитации могут исходить и извне – например, от какого-либо профессионального сообщества или от правительства. Иначе говоря, присоединение к той или иной системе аккредитации может быть как добровольным, обусловленным внутренними причинами, так и обязательным, навязанным извне. В последнем случае саморазвитие вытесняется профессиональным регулированием или – если требование аккредитации исходит от правительственных органов – государственным регулированием. Аккредитация по требованию правительственных органов носит принудительный характер и становится элементом подотчетности государству [25].

В большинстве европейских систем здравоохранения происходили разного рода эксперименты с аккредитацией. В 1980 г. в ряде больниц Великобритании организация Королевский фонд провела испытание стандартов Канадского совета по аккредитации учреждений системы здравоохранения [16]. Результаты оказались интересными, и было принято решение продолжить эксперимент с применением стандартов для проверки больниц государственной службы здравоохранения. Стандарты Канадского совета были заменены требованиями Австралийского совета по стандартам в системе здравоохранения; австралийские стандарты со временем превратились в инструмент оценки качества работы больниц британской государственной службы здравоохранения. Созданная таким образом система аккредитации была полностью добровольной. Больницы платили за свое участие в ней; услуги по аккредитации приобретались главным образом заведениями частного сектора. Интерес, проявленный частным сектором Великобритании к аккредитации, может быть обоснован желанием получить государственное финансирование. Отсутствие подробно разработанных способов демонстрации качества в государственном секторе побудило больницы частного сектора заняться поиском метода, с помощью которого можно было бы объективно доказать высокое качество своей работы и обеспечить себе возможность конкуренции с государственными больницами.

Подход Королевского фонда вызвал интерес в ряде стран. Он был в экспериментальном порядке использован группами больниц, совместно разрабатывающих метод качественной оценки стационарного лечения. Стандарты Королевского фонда нашли ограниченное применение в Финляндии, Португалии, Швеции [28]. Хотя правительства всех этих стран проявили заинтересованность в контроле качества, ни одно из них не приняло аккредитацию в качестве официального, законодательно установленного подхода. Британское правительство решило развивать другие методы контроля качества, в том числе метод государственного планирования определенных показателей по отдельным аспектам организации больничных услуг – таким, как сроки ожидания, права больных на информацию и др. Вдобавок была разработана правительственная программа, предусматривающая вознаграждение за высокие показатели для организаций, вступивших в общегосударственное соревнование. Позднее британское правительство создало два общегосударственных учреждения по контролю качества различных аспектов медицинских услуг – Национальный институт оценки клинической эффективности и Комиссия по улучшению охраны здоровья. Задача первого из этих учреждений заключается в издании и распространении директив по клинической практике, тогда как задача второго – в инспектировании систем клинического менеджмента в организациях в системе здравоохранения [9, 10]. Великобритания – не единственная страна, где правительство выступило с целым рядом инициатив по содействию повышению качества работы медицинских учреждений. Так, в Швеции был опробован ряд методов контроля за качеством, в том числе ISO 9000, модель Европейского фонда управления качеством, аккредитация Королевского фонда [28].

В Чешской Республике, Германии, Венгрии, Польше, Португалии, Испании, Швейцарии предпринимались весьма настойчивые усилия по созданию систем аккредитации [28]. Основная модель заключалась в стимулировании интереса к аккредитации среди медицинских учреждений, после чего правительство должно было рассмотреть возможность аккредитации. В большинстве случаев, однако, интерес к аккредитации был кратковременным, а правительства предпочли другие методы улучшения качества. Так развивались события во многих странах Восточной Европы. Правительства придавали аккредитации достаточно серьезное значение, но затем в основном уклонялись от введения или поддержки аккредитационных программ.

Неудачи с введением аккредитации не могут быть объяснены какой-либо одной причиной. В любой стране найдется несколько медицинских учреждений, желающих ввести систему аккредитации. Тем не менее, будучи внедрена, такая система не встречает всеобщего одобрения и не пользуется правительственной поддержкой. Одним из факторов, возможно, служит трудность разработки сложной системы оценок за ограниченное время. Отбор и письменная фиксация стандартов, организация аккредитационного процесса требуют времени. Самый обычный путь внедрения системы аккредитации в стране, где ее раньше не было, заключается в установлении контактов с организацией, имеющей опыт разработки подобных мер, и в переводе существующих стандартов на язык данной страны [5].

Рассматривая варианты национальных программ аккредитации медицинских учреждений и их экономическую целесообразность, нелишне рассмотреть достоинства и недостатки варианта привлечения на договорной основе опытной организации по аккредитации производителей медицинских услуг из страны с богатым опытом в этом деле (прежде всего, речь идет о Канадском совете по аккредитации CCSA, Австралийском совете ACHS и британской службе HQS) или международного агентства, такого, как американское агентство Joint Commission International (JCI) при Объединенной комиссии по аккредитации медицинских учреждений. Прежде чем начинать собственную программу, Консорциум учебных больниц и Министерство здравоохранения Ирландии рассмотрели все варианты и пришли к выводу, что, в конечном итоге, новая национальная программа обойдется дешевле и будет более эффективной, чем если прибегнуть к «платным» услугам зарубежного агентства по аккредитации.

Некоторые страны, прежде всего восточноевропейские, установили контакты с международным отделом американской Единой комиссии по аккредитации учреждений системы здравоохранения. Так, в Венгрии был принят совместный проект по аккредитации. Пять глав Руководства, изданного Единой комиссией в 1996 г., были переведены на венгерский язык; пилотному исследованию подверглись пять больниц. После шестимесячного подготовительного периода три инспектора от американской Единой комиссии и восемь венгерских инспекторов посетили больницы с осмотром. Выяснилось, что больницы, участвующие в эксперименте, сочли проект полезным; в итоге было принято решение учредить Процесс аккредитации венгерских больниц [20]. На следующем этапе в исследование были включены еще три больницы; был осуществлен перевод еще двух глав Руководства. Однако процесс аккредитации не получил правительственной поддержки и поэтому не смог быть продолжен; американское представительство было закрыто. Тем не менее интерес к аккредитации сохраняется; венгерское отделение Европейской организации качества учредило специальный орган с целью дальнейшей пропаганды идей, имеющих отношение к качественному совершенствованию медицинских служб [20].

Попытка утвердить аккредитацию вслед за проектами фиктивной аккредитации была предпринята в Чешской Республике. В 1998 г. был основан Единый комитет по аккредитации, в который вошли представители больничных ассоциаций и Министерства здравоохранения. Аккредитация больниц осуществляется на добровольной основе, однако делались предложения привязать ее к основному независимому плательщику (Генеральному управлению медицинского страхования) и сделать ее обязательной. В Португалии специальных законов об аккредитации не имеется, однако законодательно учреждены органы с рядом функций, в число которых входит и аккредитация (финансируемый из государственного бюджета Институт качества медицинской помощи, основанный в 1999 г.).

Стандарты американской Единой комиссии по аккредитации переведены на испанский язык для использования в испанской системе здравоохранения. Вдобавок в Испании было предпринято несколько попыток организовать национальную или региональную систему аккредитации. Развитие получила только система аккредитации больниц в Каталонии, просуществовавшая 16 лет. В данном случае аккредитация была использована в качестве инструмента аттестации. Программу аккредитации больниц в Каталонии разработал каталонский Департамент здравоохранения [5]. Если в Португалии большинство больниц принадлежит государству, то в Каталонии преобладают частные некоммерческие больницы. Департамент здравоохранения этой испанской провинции требовал аккредитации от всех больниц, желавших продлить свой контракт; с больницами, не прошедшими аккредитацию, новые контракты не заключались.

Растущий интерес к аккредитации имеет непосредственное отношение к растущей озабоченности правительств в связи с качеством медицинского обслуживания. Во многих европейских странах были приняты законодательные меры, смысл которых заключался в привлечении общественного внимания к проблеме улучшения качества больниц как с организационной точки зрения, так и с точки зрения клинической практики [28]. Требования, предъявляемые законодательством различных стран к медицинским учреждениям, варьируют; общим является подчеркивание важности качественного аспекта, о чем свидетельствуют исследовательские доклады групп внешней экспертизы, на которых основывается настоящий обзор [28].

В 1993 г. в Австрии был принят закон, обязывающий организации системы здравоохранения ввести систему поддержки качества структуры, процессов и результатов. Каждая больница должна иметь свой комитет поддержки качества, задача которого состоит в стимулировании и координации проектов, направленных на улучшение качества, и во внедрении необходимых усовершенствований. В 1987 г. в Бельгии был принят закон, координирующий ответственность больниц:



    • всем больницам вменяется в обязанность получение лицензий на строительство, расширение и перестройку и на использование медицинской техники;

    • больницы обязаны соответствовать стандартам, которые утверждаются Национальным советом по оборудованию больниц.

Стандарты описывают структуру и работу важнейших больничных служб, организацию служб скорой помощи и качественные показатели медицинского обслуживания. В Германии Пятый социальный акт, принятый в 1991 г., обязывает больницы ввести в действие системы поддержки качества на уровне структурной организации, практических действий и результатов. Ответственность за решение этой задачи возлагается на власти земель (провинций).

Согласно итальянскому законодательству, все государственные учреждения должны доказывать свое соответствие некоторым минимальным стандартам. С 1997 г. каждый административный регион Италии должен разрабатывать собственные стандарты аккредитации и оценивать соответствие этим стандартам на основе отчетов. Стандарты предписывают медицинским учреждениям иметь службы, занимающиеся улучшением качества. Эти службы несут ответственность за нормальный ход процедур, за управление людскими резервами, за обучение персонала, за информационные системы и за выпуск директив по клинической практике.

В Нидерландах были приняты два закона. Первый контролирует профессиональную практику, основанную на принципе саморегулирования профессиональными объединениями. Второй предписывает медицинским учреждениям иметь собственные системы поддержки качества, учитывающие в своей деятельности мнения больных. В Греции законы о качестве в здравоохранении должны быть приняты в близком будущем. Во Франции была введена национальная система аккредитации.

Перечень законодательных преобразований [28] свидетельствует о растущей активности правительств в вопросе обеспечения качества. Спектр разнообразных подходов широк: от саморегулирования с помощью профессиональных ассоциаций до правительственных инспекций. Одни из подходов носят предписывающий характер (таково французское определение аккредитации), другие ограничиваются демонстрацией стремления правительственных органов к разработке методов, обеспечивающих качественный процесс.

Правительства, судя по всему, озабочены, прежде всего, установлением минимальных стандартов. Законы, требующие установления минимальных стандартов, были приняты, например, в Венгрии и Италии. В 1997 г. Венгрия приняла «акт о минимальных требованиях», выполнение которого обеспечивалось региональными подразделениями Министерства здравоохранения. Хотя 35% венгерских больниц не прошли испытания на соответствие минимальным стандартам, ни одна из них не была закрыта.

Италия избрала систему «разрешающих» санкций, требующую от медицинских учреждений соответствия минимальным стандартам. Стандарты устанавливаются в расчете на уровень государственных больниц. К больнице, не прошедшей испытания, применяются санкции; все частные медицинские учреждения должны доказать свое соответствие стандартам, чтобы получить государственные субсидии. Определенный набор минимальных стандартов принят в законодательном порядке. Каждый из 20 административных регионов страны несет ответственность за принятие собственной версии стандартов; каждый регион старается решить для себя, будет ли соответствие стандартам проверяться с использованием модели аккредитации. Возможно, введение стандартов, установленных правительством, отрицательно повлияло на развитие систем добровольной аккредитации.

В некоторых странах, таких, как Италия и Франция, участие организаций системы здравоохранения в аккредитации по закону носит обязательный порядок, однако в большинстве случаев законодательство лишь очерчивает функции и полномочия органов аккредитации, как, например, в Ирландии. Примечательно, что в Ирландии Совет по аккредитации учрежден специальным приказом Министерства здравоохранения и уполномочен устанавливать и утверждать стандарты, на основании которых принимаются решения об аккредитации стационаров или в отказе в таковой. Таким образом, правительство снимает с себя функции определения стандартов, и сами стандарты не имеют силы закона [29].

Системы аккредитации, внедренные центральным правительством, функционируют только в трех европейских странах – в Бельгии, во Франции и в Шотландии. Бельгийская система, учрежденная в 1987 г., управляется местным правительством. Участие в этой системе обязательно; свидетельство об аккредитации требуется для заключения контракта и возмещения расходов из средств национальной страховой системы. Национальные стандарты основаны на проектных требованиях и носят структурный характер; местное правительство может добавить собственные стандарты, отражающие потребности данного региона. По существу, это разновидность инспекции. Инспектирование с целью проверки соответствия стандартам осуществляется чиновниками, работающими на полную ставку; все больницы инспектируются по меньшей мере раз в пять лет. Эта практика, вероятно, ближе всего к модели, которая разрабатывается в Великобритании недавно созданной Комиссией по улучшению охраны здоровья.

Во Франции аккредитация была введена Постановлением от 24 апреля 1996 г. (как часть реформ здравоохранения от 1996 г., принятых распоряжением правительства без консультации с парламентом, учитывая серьезность ситуации, сложившейся в системе здравоохранения), согласно которому все медицинские учреждения, как государственные, так и частные, должны участвовать в процедуре внешней оценки (именуемой аккредитацией), призванной обеспечить устойчивый рост качества и безопасности лечения. Процесс аккредитации управляется Национальным агентством по аккредитации и оценке здравоохранения, ответственным за разработку стандартов, планирование и осуществление аккредитационного процесса. Цель последнего – стимулирование роста безопасности и качества лечения и обеспечение большей стандартизации в организациях больниц и здравоохранения в целом. Национальное агентство по аккредитации и оценке в системе здравоохранения (ANAES) было создано в 1997 г. на основе существующей организации ANDEM, которая занималась разработкой и оценкой клинических протоколов, начиная с 1990 г. Первоначально процесс аккредитации носил добровольный характер (1996-2001), принявший после распоряжения правительства статус обязательной процедуры [12].

Шотландия приняла подход, не соответствующий традиционной модели организационной аккредитации [22]. Вместо нее в Шотландии разрабатывается аккредитационная программа, основанная на приоритетном отношении к таким областям клинической практики, как онкологические заболевания, ишемическая болезнь сердца, инсульт, диабет, психические нарушения. Для каждой области будет создана своя программа аккредитации. Для координации стандартов и программ в Шотландии учрежден Совет по клиническим стандартам.

Аккредитация, основанная на разделении приоритетных областей клинической практики, становится все более и более популярной; во многих странах действуют небольшие аккредитационные программы на клинической базе. Такие программы могут осуществляться профессиональными ассоциациями (именно таков случай аккредитационных программ Королевских колледжей в Великобритании). Особенно широко аккредитационный подход применяется в онкологии. Онкологические заболевания – та область клинической деятельности, где различия в клинической практике и последствия лечения выявляются относительно легко. Аккредитационные системы развиваются усилиями ряда организаций, имеющих отношение к онкологии. Среди них – различные учреждения системы здравоохранения (например, региональные управления Министерства здравоохранения Великобритании) и профессиональные ассоциации (в Париже и др.). Постепенно осознается необходимость установления единых международных стандартов оказания медицинской помощи лицам, имеющим онкологические заболевания. Федерация европейских онкологических обществ инициировала общеевропейскую программу аккредитации онкологических учреждений.

Если Бельгия и Франция сделали выбор в пользу системы внешних отзывов, то другие страны предпочли метод, который можно было бы назвать «самооценкой». Этот метод также основан на утвержденных стандартах, однако не предполагает внешнего отзыва; вместо этого учреждения должны сами определить свой уровень соответствия стандартам и принять необходимые меры. Так, в Исландии самооценка осуществляется на основе стандартов американской Единой комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения. Системы здравоохранения нередко пытаются стимулировать не только обеспечение гарантий качества, сколько стремление к его повышению. Отсюда – растущая популярность таких подходов, как ISO 9000 или модель Европейского фонда управления качеством. Принятие этих подходов было обусловлено не столько распоряжением центральных органов исполнительной власти, сколько желанием отдельных медицинских учреждений. Случаи использования таких подходов известны почти во всех европейских странах. В Нидерландах (где разнообразные научные экспертизы, соответствующие уровню саморегулирования, ожидаемому от профессионалов, сосуществуют с другими инициативами по контролю за качеством) была предпринята попытка координации разрозненных действий, осуществляемых во имя повышения качества. Был основан Фонд по согласованию аккредитации в здравоохранении, призванный контролировать и поддерживать деятельность по совершенствованию качества во всех медицинских заведениях. В некоторых регионах Испании был принят подход Европейского фонда управления качеством (с отдельными модификациями).

В разных странах приняты разные модели отслеживания процессов, направленных на поддержку качества; типология моделей отражает различия в структурах финансирования и подотчетности. Внутри каждой модели сочетаются элементы аккредитации и инспекции. Одни из этих элементов носят принудительный, другие – добровольный характер; одни основаны на предписанных стандартах, другие – на суждениях инспекторов. В Канаде, где система здравоохранения финансируется государством, национальный совет по аккредитации учреждений системы здравоохранения представляет собой независимый орган, осуществляющий почти весь мониторинг учреждений системы здравоохранения [14]. В Великобритании региональные подразделения Министерства здравоохранения обязаны отслеживать качество заведений онкологического профиля. С этой целью в некоторых регионах были приняты системы обязательной аккредитации, определяющие, насколько то или иное заведение пригодно для оказания медицинских услуг. Аналогичная ситуация сложилась в системе государственных больниц в Каталонии, где аккредитация действует как способ лицензирования учреждений, находящихся в государственной собственности.

Сказанное выше о системах аккредитации свидетельствует о том, что практика аккредитации непрерывно развивается, адаптируясь к изменениям социальной, политической и технологической среды в каждой стране и в каждой системе здравоохранения. Самым радикальным сдвигом в развитии аккредитации стал переход к государственной поддержке или в государственную собственность. Этот переход был обусловлен растущей заботой правительств об улучшении качества медицинского обслуживания; аккредитация была сочтена перспективным инструментом для достижения этой цели.

Тем не менее, лишь немногие правительства решились принять аккредитацию как метод контроля качества медицинского обслуживания. Правительства отвергают идею аккредитации по разным основаниям. Некоторые правительства нуждаются в быстрых решениях; между тем разработка собственных стандартов для аккредитации – дорогостоящий и трудоемкий процесс, а для малобюджетных систем здравоохранения важно поскорее добиться качественного процесса. Во многих зрелых системах аккредитации существует замысловатая логика для разработки стандартов; для функционирования таких систем часто требуются сложные управленческие инфраструктуры. Стандарты, действующие в аккредитационных системах таких стран, как Канада и США, заметно превышают тот минимальный уровень, который представляется подходящим для лицензирования, поэтому заимствование этих стандартов достаточно длительный, трудоемкий и, по сути, бесполезный процесс. Кроме того, аккредитационные стандарты и процессы изначально разрабатывались ради того, чтобы их применяли независимые органы. Следовательно, аккредитация сама по себе не может служить решению задач правительственного регулирования. Независимая аккредитация предполагает либо согласие правительства с тем, что работа медицинских учреждений оценивается неподконтрольным ему органом, либо установление сложных и взаимовыгодных отношений между правительством и аккредитирующим органом.

Французское Национальное агентство по аккредитации и оценке здравоохранения в основном независимо от правительства. В Великобритании недавно учрежденная Комиссия по улучшению охраны здоровья будет иметь сходный, почти независимый статус. Решения этого органа не должны противоречить политическим установкам правительства, источником финансирования также будет служить правительство, однако сама система внешнего инспектирования, как предполагается, должна остаться независимой. Подобные отношения с трудом поддаются управлению на правительственном уровне. Особенно значительные трудности возникают в связи с возможностью «поглощения» регулирующей инстанции регулируемым учреждением [7]. Речь идет о ситуации, когда аккредитирующий орган чрезмерно сближается с инспектируемым учреждением и утрачивает необходимую беспристрастность. Столкнувшись с подобной проблемой, правительство должно будет искать другие механизмы, не предполагающие столь сложных форм административного поведения.



В 1999 г. Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении (ISQua) «запустило» «Программу лидерства в области аккредитации в системе здравоохранения» (АЛЬФА), призванную содействовать развитию, распространению и взаимной согласованности программ аккредитации медицинских учреждений во всем мире. Перед программой были поставлены следующие задачи:

  • согласование национальных программ аккредитации;

  • определение основных стандартов и принципов работы программ аккредитации;

  • определение критериев оценки работы аккредитирующих органов;

  • поддержка новых программ в области аккредитации медицинских учреждений.

Программа АЛЬФА предлагает национальным органам по аккредитации медицинских учреждений два вида услуг:

  • экспертиза и аккредитация национальных аккредитирующих органов на предмет их соответствия международным стандартам: этой услугой уже воспользовались Канада (ССHSA), Австралия (АСНS), Новая Зеландия (QHNZ), Южная Африка (COHSASA) и Великобритания (НQS); все названные программы получили международную аккредитацию АЛЬФА;

  • экспертиза национальных критериев оценки качества работы медицинских учреждений на предмет их соответствия международным стандартам: эта услуга обязательна для получения международной аккредитации, однако некоторые новые программы используют эту услугу в чисто утилитарных целях [29].

Характер функционирования регулирующей системы во многом зависит от того, является ли участие в аккредитационном процессе добровольным или обязательным, существуют ли официально утвержденные стандарты, разработана ли система квалифицированных оценок. В странах Европы наблюдается значительное разнообразие подходов. Так, во Франции введена основанная на стандартах аккредитационная система, участие в которой обязательно, но которая не предусматривает вынесение однозначной оценки (результаты аккредитации обобщаются в форме пространного отчета о качестве работы). В Великобритании предполагается ввести систему принудительной инспекции, не предусматривающую стандартов, но предполагающую обобщение результатов в форме отчета о качестве. Характер процесса зависит также от того, станет ли отчет достоянием общественности. Для правительств тех стран, где социальная и общественная роль больниц ощущается достаточно сильно, прямая критика качества больничного обслуживания затруднительна. Критика качества работы больниц, наводящая на мысль о необходимости их закрытия, порождает серьезную полемику и усиливает общественную заинтересованность в защите больниц, которая может принять форму политического давления с целью увеличения субсидий на больницы. Несомненно, подобная ситуация имеет отношение к государственным больницам. Вместе с тем в странах, где утвердилась практика внешнего отзыва, правительства обычно считают необходимым публиковать результаты всех инспекций. Доклады о качестве медицинского обслуживания становятся предметом публичных дискуссий и переговоров; написание докладов на основе определенных количественных алгоритмов утрачивает смысл. Такая модель регулирования качества предусматривает дискуссии и переговоры с местной общественностью [20].

Когда правительства используют форму отчета, выявляющего недостатки организации медицинского обслуживания, возникает необходимость в разработке механизмов, способных исправить эти недостатки. Такая необходимость ощущается, прежде всего, в случаях, когда речь идет о государственных больницах. Качественные показатели работы медицинских учреждений часто оказываются невысокими из-за слабого государственного финансирования. Для правительства публикация информации о недостатках, исправление которых не в его силах, означает в лучшем случае «потерю лица», а в худшем – угрозу прослыть некомпетентным. Отсюда нетрудно сделать вывод о предпочтительности аккредитации, организованной независимыми органами по инициативе самих учреждений системы здравоохранения. Далее, саморегулирующиеся формы предпринимательства, как правило, характеризуются лучшим пониманием своих собственных процессов и функций; в условиях саморегулирования легче обнаружить источник трудностей и воздействовать на него. Основываясь на модели, предложенной в работах [6, 7], можно полагать, что все споры о принуждении к выполнению требований в конечном счете упираются в противостояние устрашения и убеждения. «Устрашающая» модель основана на представлении, согласно которому регулирование должно исходить из некоторого свода правил, тогда как «убеждающая» модель основана на системе аргументов и на стремлении поощрить наилучший образ действий [20].

Модели, основанные на правилах, предполагают наличие четких указаний по организации процессов и выполнению процедур. Вместе с тем среди медиков растет убежденность в том, что при оценке качества результаты важнее, чем процесс. Такой взгляд, однако же, ставит под сомнение роль и характер регулирования качества в здравоохранении. Можно ли регулировать качество не только на основании результатов? Согласно давней работе, «ни одна регулирующая инстанция не может настаивать на том, чтобы результаты для больных были положительными; с другой стороны, положительные результаты сами по себе не указывают на то, что лечение было правильным и умелым. Цель оценки качества заключается не в предъявлении показателей, свидетельствующих о выздоровлении больных, а в том, чтобы определить, насколько удовлетворительным было лечение» [17]. Тем самым предполагается, что факторы, способствующие положительному результату лечения, следует искать в непредвиденных реакциях каждого отдельного больного на ход лечения. Можно только предполагать, что больные получили именно то лечение, которое им было нужно, и все лечебные процедуры осуществлялись правильно. Ныне, спустя двадцать лет, принято считать, что медицина может стать предметом систематического анализа, ведущего к ожидаемым результатам. Регулирующие инстанции разрабатывают методы, позволяющие на основании результатов лечения узнать, было ли это лечение достаточно качественным. Однако без стандартизации процессов вряд ли удастся выявить факторы, приводящие к плохим результатам; только такая стандартизация позволит точно указать то место в системе, где произошел сбой [20].

Независимо от того, находится ли в центре внимания результат или процесс, разработка стандартов требует консенсуса среди учреждений системы здравоохранения. В странах, где ответственность за управление системой здравоохранения возложена на местные органы власти или региональные правительства (таковы Италия, Испания, отчасти Великобритания), существует определенная напряженность в отношениях между центральным правительством и региональными инстанциями по контролю за качеством. Мощный контроль качества медицинских услуг на региональном уровне часто порождает давление на центральную власть, от которой требуется обеспечить справедливое распределение качественных услуг и поставок по всем регионам. Это чревато тенденцией к централизации процесса отслеживания качества (инициаторами такой тенденции могут стать как национальное правительство, так и части системы здравоохранения). Однако чем больше независимости у регионов, тем вероятнее, что регионы сумеют противодействовать центральному контролю и учредят собственные формы мониторинга качества. В некоторых регионах Италии и Испании были осуществлены попытки апробировать подходы, основанные на поддержке качества. Независимые инициативы, предпринятые на общегосударственном уровне, не нашли всеобщего признания в регионах. В странах, где регионы не обладают полной самостоятельностью – как, например, в Великобритании, - региональные инициативы по стимулированию качества медицинского обслуживания все еще действуют наряду с инициативами центрального руководства [20].

Системы, основанные на внешних отзывах, критиковались экспертами за их чрезмерно «карательный» характер и за то, что они ослабляют мотивацию медицинского персонала [2]. В то же время общественность, озабоченная проблемами безопасности и эффективности, требует, чтобы системы здравоохранения демонстрировали наличие у них работающих систем мониторинга качества; соответственно, метод внешних отзывов признается обоснованным и полезным. Ключевой урок последнего времени заключается в следующем: избрав тот или иной способ оценки работы учреждения, необходимо одновременно обеспечить медицинскому персоналу достаточную мотивацию для постоянного стремления к повышению качества. Важно удостовериться в том, что принятые стандарты соответствуют оптимальным качественным показателям, что персонал поощряется не только к достижению стандартов, но и к их превышению, и что аккредитация продолжает служить не только формой инспекции, но и средством поддержки высокого качества. Традиционная система добровольной аккредитации развилась на культурной почве этики, саморегулирования и взаимного уважения, свойственной медицинским кругам. Врачи и медсестры традиционно демонстрируют ясное профессиональное самосознание и ответственное отношение к проблеме качества медицинской помощи. Большинство программ аккредитации рассчитывают на то, что медицинские работники могут и хотят реализовывать эффективные механизмы профессионального и (или) коллегиального саморегулирования на уровне медучреждений. Стремительное улучшение показателей соблюдения стандартов аккредитации, обычно наблюдаемое в месяцы, непосредственно предшествующие проведению сторонней экспертизы, напрямую свидетельствуют о богатом потенциале организационного саморегулирования. И дело тут не только в том, что в ожидании проверки люди стараются работать как можно лучше [29].

Регулирующие механизмы были созданы ради того, чтобы здравоохранение осталось скромным и безопасным, однако, если их не менять, они могут стать серьезным препятствием на пути прогресса системы. Регулирующие инстанции «должны сотрудничать с поставщиками медицинских услуг, анализировать результаты, содействовать новациям. Для совершенствования качества своей работы они должны освоить многие из тех новых методов, которые поставщики услуг уже осваивают для улучшения собственных качественных показателей» [7]. Регулирование качества медицинского обслуживания должно быть основано не на принуждении, а на убеждении и на поддержке профессионалов в области здравоохранения.


Литература

1. Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante. Preparer et Conduire vorte Demarche d’Accreditaion. - Paris: ANAES, 1999.

2. Berwick D. // N. Engl. J. Med. – 1989. - 320: - P. 53-56.

3. Birch K., Scrivens E., Field S. Quality in General Practice. - Oxford: Radcliffe Medical Press, 2000.

4. Bogdanich W. // Wall Street J. – 1988. - № 72.

5. Bohigas L., Asenjo M.A. // Int. J. Health Planning and Management. – 1995. - 10. – P. 201-208.

6. Braithwaite J. To Punish or Persuade. Albany, NY: State University of New York Press, 1985.

7. Brennan, T.A., Berwick D.M. New Rules. San Francisco, CA: Jossey-Bass, 1995.

8. Colton R., Frisof K.B., King E.R. // J. Public Health Policy, - 1997. – 18. – P. 389-400.

9. Department of Health. The First Class Service, London: Department of Health, 1998.

10. Department of Health. Clinical Governance. London: Department of Health, 1999.

11. Duckett S. // Australian J. Public Health. – 1983., - 42. – P. 385-402.

12. Giraud A. // Int. J. Quality in Health Care. – 2001. - 10. – P. 111-116.

13. Hayes J., Shaw C. // Ibid. – 1995. - 7: - P. 165-172.

14. Heidemann E. The Contemporary Use of Standards in Health Care, WHO/SHS/DHS/93.2. - Geneva: World Health Organization, 1993.

15. Heidemann E. // Int. J. Health Planning and Management. – 1995. , - 10. – P. 209-222.

16. Maxwell R., Day M., Hardie R., Lawrence H., Rendall M., Walton N. // Lancet. – 1983. - № 1. – P. 45-48.

17. McAuliffe W. // Milbank Memorial Fund Quarterly. – 1979. - 57. – P. 118-152.

18. Polanyi K. The Great Transformation. - New York: Rinehart, 1944.

19. Roberts J.S., Coale J.G., Redman R.R. // J. Amer. Medical Association, - 1987. – 285. – P. 209-222.

20 Saltman R. B., Busse R., Mossialos E. Regulation Enterpreneurial Behaviour in European Health Care Systems. Open University Press, 2002.

21. Schyve P. // Int. J. Planning and Management. – 1995. - 10. – P. 231-243.

22. Scottish Office. Acute Services – Review Report. Edinburgh: Scottish Office, 1998.

23. Scrivens E. Accreditation: Protecting the Professional or the Consumer? Buckingham: Open University Press, 1995.

24. Scrivens E. // J. Social Policy and Administration. – 1996. - 20. – P. 114-124.

25. Scrivens E. // Europ. J. Public Health. – 1997. - 7. – P. 4-8.

26. Scrivens E., Heidemann E. // Int. J. Health Planning and Management. – 1995. - № 10. – P. 1-5.

27. Scrivens E., Klein R., Steiner, A. // Health Policy. – 1995. - 34. – P. 193-204.

28. Shaw C. External Peer Review in Europe. - London: CASPE. 1998.

29. Shaw C.D. Toolkit for accreditation programs. Draft version 2 International Societyl for Quality in Healthcare, ALPHA council For World Bank march, 2003. - 68 p.



30. WHO HEALTH21: The Health for All Policy Framework for the WHO European Region, European Health for All Series No.6. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1999.






Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал