Министерство здравоохранения россии



страница10/14
Дата18.10.2016
Размер2.8 Mb.
ТипДиссертация
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

По данным Международного агентства по изучению рака (МАИР), ежегодно в мире регистрируют около 500 тысяч новых случаев злокачественных новообразований шейки матки.

Не является редкостью и выявление инвазивных форм рака шейки матки при первичном обращении; если в 70-х годах заболевание чаще диагностировалось у женщин старшего возраста, то в настоящее время пик заболеваемости сместился в сторону женщин репродуктивного возраста [277].

В нашем исследовании пациентки репродуктивного возраста с местнораспространёнными формами рака шейки матки составили вторую по численности группу - 35,42% при возрастном диапазоне 24 – 71 лет, что подтвердило известные статистические данные по омоложению рака шейки матки.

Удельный вес в структуре женской смертности при РШМ в масштабах страны составляет 4,6%, а стандартизированный показатель летальности на 100 000 женского населения – 4,99 (при среднем темпе прироста 0,04%); в Северо – Западном Федеральном округе – 5,29; в Санкт – Петербурге – 5,6. [54, 36].

Выявление запущенных (местно – распространённых) форм рака шейки матки, основанных на косвенных результатах клинического обследования, обуславливает необходимость планирования максимально радикальных комбинированных методов лечения, часто подвергая пациенток неоправданно агрессивному лучевому воздействию. Так, при установленной лимфаденопатии, по данным магнитно – резонансной томографии при размере лимфатического узла от 1см и более принято рассматривать подобное состояние, как подозрительное на метастатическое поражение [Труфанова Г.Е., Панова В.О., 2008, СПб ]. При раке шейки матки метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов расценивается, как IVB стадия (по FIGO), предполагающая проведение сочетанной лучевой терапии с захватом в поля облучения парааортальной области. Однако, имеющиеся литературные данные о тяжелых постлучевых осложнениях при максимально радикальном лучевом воздействии при раке шейки матки, не оправдывают применение столь агрессивного лечебного подхода при отсутствии морфологического подтверждения метастатического поражения, учитывая возможную вероятность связи лимфаденопатии с реактивными изменениями воспалительной природы [107, 250].

С целью оценки частоты и риска метастазирования опухоли шейки матки в парааортальные лимфатические узлы на первом этапе нашего исследования проанализирована частота и локализация рецидивов рака шейки матки у больных, проходивших лечение в ФБГУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России.

Установлено, что рецидивы при местно-распространённых формах рака шейки матки развились у 285 (23%) больных в различные сроки наблюдения (рисунок 32).


Область первичной опухоли

22,5%

Переход на тело матки



10,87%

Сочетание



8,9%

Отдалённые метастазы (лёгкие, парааортальные лимфоузлы)



21,6%
Параметральная клетчатка

36,2%
Локализация рецидива

(n = 285)


Рис. 32. Локализация рецидивов местно-распространённых форм рака шейки матки
В 20% случаев рецидивы РШМ локализовались в области парааортальных лимфатических узлов. Это свидетельствует о недооценке степени распространения опухоли до начала лечения.

На втором этапе исследования оценена частота метастазирования РШМ в подвздошные и парааортальные лимфатические узлы в зависимости от биологических особенностей организма и клинико-морфологических характеристик опухоли.

В нашем исследовании учтены возрастные и антропометрические особенности пациенток (рисунок 33).


%%

%%

%%%



Рис. 33. Распределение пациенток в соответствии с индексом массы тела
Женщины с индексом массы тела более 30 составили 14,58%, что затруднило выполнение операции хирургического стадирования, но не осложнило течение послеоперационного периода и не привело пациенток к отсроченному началу специального лечения. Полученные результаты показали отсутствие прямой корреляции метастатического поражения тазового и парааортального лимфатического коллекторов с изменением ИМТ.

Возрастные критерии также не послужили поводом к ограничению выбора больных для лимфодиссекции лапароскопическим доступом (рисунок 34).




Возраст



Рис.34. Распределение пациенток по возрастным группам

Сопутствующий соматический статус характеризовался как разнообразием нозологических форм, так и выраженностью клинических проявлений (рисунок 35).


Рис. 35. Сопутствующие заболевания
Выявленные сопутствующие заболевания, не явились противопоказанием к операции.

При оценке морфологических характеристик опухоли выявились следующие закономерности. В подавляющем большинстве случаев – у 43 (89,58%) опухоль локализовалась в области эктоцервикса, поражение эндоцервикса выявлено у 5 (10,42%) больных (рисунок 36).




(%)



(p = 1)

(p = 0,14)

0

5 (100%)

0

5 (100%)

4 (9,30%)

39 (90,70%)

24 (55,81%)

19 (44,19%)



Рис. 36. Сравнение частоты и характера метастазирования с локализацией опухоли

Отмечена тенденция к статистической разнице в ситуации сопоставления наличия метастазов с локализацией опухоли.

При оценке поражения влагалищной части шейки матки посредством визуального осмотра, а также методами лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) размер опухоли варьировал в диапазоне от 7,0мм до образования более 4,0см в наибольшем измерении (рисунок 37).


20 (41,67%)

18 (37,50%)

35 (72,92%)

27 (56,25%)

30 (62,50%)

13 (27,08%)

1 (2,08%)

0

0


Рис. 37. Диагностические возможности различных методов исследования в определении размеров опухоли шейки матки

Можно констатировать, что на сегодняшний день наиболее информативным методом оценки размера опухоли остаётся физикальный осмотр. Результаты УЗИ совпали только у половины больных. При МРТ совпадение размеров установлено в 20 из 35 случаев (57%).

Настоящее исследование не установило, а подтвердило корреляцию размера опухоли и глубины инвазии с частотой метастазирования опухоли шейки матки в регионарные лимфатические узлы.

Также нами проанализирована и подтверждена взаимосвязь гистологического типа опухоли с поражением регионарных и парааортальных лимфатических узлов. (таблица 30).



Табл. 30. Сопоставление состояния подвздошных и парааортальных лимфатических узлов с гистологическим типом опухоли

Пациенты

(n=48)

Гистологический тип опухоли

Плоскоклеточный рак

Аденокарцинома

ороговевающий

неороговевающий

N0

N1

M0

M1

N0

N1

M0

M1

N0

N1

M0

M1

n

3

4

7

-

21

11

30

2

6

3

7

2

(%)

42,86

%


57,14 %

100%

-

65,63%

34,38%

93,75%

6,25%

66,67%

33,33%

77,78%

22,22%

Всего (n,%)

7 (14,58%)

32 (66,67%)

9 (18,75%)

Наибольшая встречаемость метастазов в подвздошых лимфатических узлах в 57,14% случаев нами выявлена при плоскоклеточном ороговевающем раке шейки матки несмотря на самую малочисленную группу в гистотипическом отношении. Практически одинаковое число метастазов в данном лимфатическом коллекторе выявлено при неороговевающем раке и аденокарциноме – в 34,38% и 33,33% соответственно (рисунок 38).


34,38%

57,14%

33,33%



Рис. 38. Частоты встречаемости метастазов рака шейки матки в подвздошных лимфатических узлах в зависимости от гистологического типа опухоли

Причём, метастатическое поражение аденокарциномы в подвздошных лимфатических узлах нами выявлено в двух случаях при Т2b стадии (двусторонние метастазы) и в одном – при Т3b стадии (одностороннее поражение лимфоузлов).

На основании представленных данных судить о закономерностях метастазирования в регионарные лимфатические узлы при различных гистотипах рака шейки матки не представляется возможным из-за малочисленной группы наблюдений. По литературным данным наиболее частая встречаемость метастазов в этой группе лимфатических узлов наблюдается при плоскоклеточном неороговевающем раке и аденокарциноме шейки матки.

Корреляции Т с одно/двусторонним поражением подвздошных лимфатических узлов при плоскоклеточном ороговевающем, плоскоклеточном неороговевающем раке и аденокарциноме выявлено не было (таблица 31).



Таблица 31. Взаимосвязь характера метастазирования в подвздошные лимфатические узлы с гистологическим типом и размером первичной опухоли

Гистологический тип опухоли

Стадия Т

T2b

T3a

T3b

Сторона поражения

одна

две

одна

две

одна

две

Аденокарцинома

-

2

-

-

1

-

Плоско

клеточный рак

ороговевающий

2

1

-

1

-

-

неороговевающий

5

3

-

-

1

2

Таким образом, у 18 (37,50%) больных РШМ, вошедших в наше исследование было подтверждено метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов.

Из них, в четырёх случаях выявленны отдалённые метастазы (в лимфатических узлах аорто – кавального лимфатического коллектора), в двух случаях обнаружен метастаз аденокарциномы, в двух – метастаз плоскоклеточного неороговевающего рака.

Далее были оценены чувствительность и специфичность используемых в практическом здравоохранении методов лучевой диагностики степени местного и регионарного распространения злокачественных опухолей шейки матки.

На этапе клинического стадирования женщин с местно - распространенными формами рака шейки матки IB2 – III стадий нами проводилось комплексное обследование пациентки. В этом плане ведущая роль отводилась методам лучевой диагностики, таким как магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, реже компьютерная томография при помощи которых исследовались органы малого таза, брюшной полости, особое внимание уделялось оценке статуса тазового и парааортального лимфатических коллекторов; рентгенография органов грудной полости. С целью уточнения распространения процесса выполнялась ректороманоскопия и цистоскопия. Впоследствии, результаты методов лучевого исследования сопоставлялись с данными гистологического исследования операционного материала (Таблица 32).

Табл.32. Сопоставление результатов клинического и хирургического стадирования в оценке состояния тазовых и парааортальных лимфатических узлов

Метод лучевой диагностики

Лапароскопическое хирургическое стадирование (n = 48)

N0 (30)

N1 (18)

M0(44)

M1 (4)

Совпадение результатов

Не совпадение результатов

Совпадение результатов

Не совпадение результатов

Совпадение результатов

Не совпадение результатов

Совпадение результатов

Не совпадение результатов

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

n (%)

n(%)

УЗИ

(n=48)


19

39,5


11

22,92


14

29,17


4

8,33


44

91,67


0

3

6,25


1

2,08


МРТ

(n=48)


23

47,92


7

14,58


15

31,25


3

6,25


32

66,67


12

25,00


3

6,25


1

2,08


Методы лучевой диагностики, применяемые с целью клинического стадирования рака шейки матки, с течением времени претерпели значительное технологическое развитие, направленное на повышение информативности в определении распространения опухолевого процесса с предполагающейся целью минимизации применения инвазивных методов исследования. Однако, остаются вопросы относительно результативности данных методов исследования, учитывая их прямое предназначение в оценке степени истинного распространения опухоли, определённого до операции, позволяющей изменять тактику лечения. Частота ошибок клинического стадирования, по мнению ряда авторов, составляет 20 – 44,94% [Angel C.,1987, Averette Hervy E.,1987, USA, Lee J.K.T.,1988, Rubens Deborah,1988, Рамараджапаулли М.Л.,1992, Fidalgo de Motos C.J.S.,1993, Vasilev S.A.,1995, Gold MA.,2008, Ramirez P.T.,2011].

Разочарование хирургов в диагностических возможностях методов лучевой диагностики вынуждало обращаться к инвазивным методам диагностики. Хирургическое стадирование по- сравнению с клиническим повсеместно признавалось более точным, позволяющим индивидуализировать терапию [Rubens D.,1988, Querleu D.,1996].

Так, сопоставленные нами данные УЗИ и МРТ в оценке состояния параметральной клетчатки с результатами бимануального исследования, получен крайне низкий показатель чувствительности – 32,43% и 43,24% соответственно при высокой специфичности – 81,81% и 100% соответственно. Причём, оценив прогностическую ценность диагностического теста, выявлено, что вероятность положительного результата УЗИ и МРТ составила – 29,17% и 33,33%; при каждом положительном результате (PPV), вероятность, что он будет истинно положительным составила 85,71% и 100%, ложноположительным – 14,28% и 0% соответственно. Вероятность отрицательного результата УЗИ и МРТ оказалась немного выше и составила – 70,83% и 66,67% соответственно; однако, при каждом отрицательном результате (NPV), вероятность того, что он окажется истинно отрицательным составила 26,47% и 34,37%, ложноотрицательным – 73,53% и 65,62% соответственно.

При оценке состояния тазовых лимфатических узлов чувствительность и специфичность УЗИ составили 77,78% и 63,33%, МРТ – 83,33% и 76,67% соответственно. У 11 (22,92% (95% CI: 12,03% - 37,31%)) пациенток из 48 при УЗИ отмечена гипердиагностика метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: при T1b2 - в 2 (4,17%) случаев, при T2a – в 2 (4,17%), Т2b – 4 (8,33%), T3b - 2 (4,17%) и при T4 – в 1 (2,08%) случае соответственно. У 4 (8,33%) из 48 больных по результату УЗИ в сопоставлении с данными хирургического стадироания выявлена гиподиагностика: 2 – при T2b стадии и 2 – при T3b стадии соответственно.

Таким образом, результат УЗИ при исследовании тазовых лимфатических узлов совпал с

результатами хирургического стадирования в 33 (68,75% (95% CI: 53,75% - 81,34%)) случаев из 48, из них в 14 (29,17% (95% CI: 16,95% - 44,06%)) – при наличии морфологически подтверждённых метастатических изменений в тазовых лимфатических узлах и в 19 (39,58% (95% CI: 25,77% - 54,73%)) случаях – при отсутствии метастатического поражения. Не совпадение данных УЗИ тазового лимфатического коллектора зафиксировано в 15 (31,25% (95% CI: 18,66% - 46,25%)) случаях из 48. Причём, в 4 (8,33%) случаях имел место ложноотрицательный результат, а в 11 (22,92%) – ложноположительный.

Результат МРТ исследования состояния тазовых лимфатических узлов совпал с результатами гистологического исследования в 38 (79,17% (95% CI: 65,01% - 89,53%)) случаев из 48. Из них: в 15 (31,25% (95% CI: 18,66% - 46,25%)) случаях – при наличии метастатических изменений в тазовых лимфатических узлах и в 23 (47,92% (95% CI: 33,29% - 62,81%)) случаев – при отсутствии метастатического поражения. Не совпадение МР – данных выявлено у 10 (20,83% (95% CI: 10,47% - 34,99%)) пациенток. Причём, в 3 (6,25% (95% CI: 1,31% - 17,20%)) исследованиях выявлены ложноотрицательные результаты, в 7 (14,58% (95% CI: 6,07% - 27,76%))) – ложноположительные.

В пяти случаях гипердиагностики (T1b2, T2a, T2b, T3b стадиях) и двух – гиподиагностики (при T2b и T3b стадиях) при оценке тазовых лимфатических узлов недооценка произошла, как при УЗИ, так и при МРТ. У одной пациентки при T2b (IVB по FIGO) стадии гистологически имел место микрометастаз, как в тазовых, так и в парааортальных лимфатических узлах.

Значение специфичности МРТ = 76,67% (95% CI: 57,30%-89,37%) выше, чем значение специфичности УЗИ = 63,33% (95% CI: 43,91%-79,46%). При сравнении критерием МакНемара статистически достоверного различия получено не было (p=0,14), что по нашему мнению обусловлено небольшим количеством пациентов в группе.

В оценке чувствительности статистической разницы не получено.

Что же касается сопоставления результатов УЗИ, МРТ с гистологическим исследованием после проведённого хирургического стадирования в оценке состояния парааортального лимфатического коллектора, чувствительность и специфичность составили 75,00%, 75,00% и 100%, 72,73% соответственно. Причём, оценив прогностическую ценность диагностического теста, выявлено, что вероятность положительного результата УЗИ и МРТ составила – 6,25% и 31,25%; при каждом положительном результате (PPV), вероятность, что он будет истинно положительным составила 100,00% и 20%, ложноположительным – 0% и 80,0% соответственно. Вероятность отрицательного результата УЗИ и МРТ оказалась выше и составила – 93,75% и 68,75% соответственно; однако, при каждом отрицательном результате (NPV), вероятность того, что он окажется истинно отрицательным составила 97,78% и 96,97%, ложноотрицательным – 2,22% и 3,03% соответственно.

Специфичность УЗИ = 100% (95% CI: 90,00%-100%) статистически достоверно выше специфичности МРТ = 72,73% (95% CI: 56,96%-84,54%), (p = 0,0005). Чувствительность в обоих случаях одинаковая.

В ситуации оценки информативности УЗИ парааортального лимфатического коллектора, лишь в 1 (2,08% (95% CI: 0,05% - 11,07%)) случае, когда имел место микрометастаз, получено ложноотрицательное заключение, а в остальных 47 (97,92% (95% CI: 88,93% - 99,95%)) – данные УЗИ совпали с результатами гистологического исследования операционного материала, полученного в результате хирургического стадирования.

В ситуации оценки информативности МРТ – исследования лимфоузлов парааортальных групп несоответствие МР – заключений данным хирургического стадирования произошло в 13 (27,08% (95% CI: 15,28% - 41,85%)) случаев. Их них: ложноположительные результаты выявлены у 12 (25,00% (95% CI: 13,64% - 39,60%)) больных, в 1 (2,08% (95% CI: 0,05% - 11,07%)) случае – ложноотрицательный результат, у пациентки T2b (IVB по FIGO) с наличием микрометастаза по данным гистологического исследования.

Таким образом, можно сделать вывод о крайне низкой чувствительности как УЗИ, так и МРТ в ситуации оценки состояния параметральной клетчатки и лимфатических узлов (более низкая при исследовании парааортальных групп). Ложноположительные и ложноотрицательные результаты приводят к неверному стадированию распространения опухолевого процесса и, как следствие, к неадекватному планированию лечения.

В нашем исследовании метастатически изменённые по данным гистологического исследования лимфатические узлы парааортальных групп локализовались паранефрально, аортокавально, бифуркационно. Не смотря на то, что выявленный метастаз, в области нижней границы левой почечной вены, сочетался с метастатическим поражением различных групп лимфоузлов парааортального коллектора, при отсутствии морфологического подтверждения поражения лимфоузлов этой группы нельзя быть уверенными в фактической лимфатической интактности, учитывая возможность наличия микрометастазов. Это подтверждает мнение сторонников более расширенного объёма лимфодиссекции, считающих выполнение низкой парааортальной лимфаденэктомии менее оправданным с точки зрения радикальности.

Среднее количество удаляемых нами парааортальных лимфатических узлов составило 8,3 (диапазон 1 – 25). В результате исследования, зафиксировано 2 случая раннего рецидива. Причём, в первом случае общее количество удалённых лимфатических узлов составило 4, во втором – 12; у первой пациентки рецидив выявлен через 4 месяца после завершения комбинированного лечения с местной локализацией, у второй – через 5 месяцев, в виде поражения мочевого пузыря, мочеточника.

На сколько мнение о взаимосвязи количественной оценки удаляемых лимфатических узлов с возникновением тазовых рецидивов в нашем случае окажется оправданным – вопрос дальнейшего наблюдения, рассуждения об этом сейчас преждевременны.

Все 48 пациенток из нашего исследования по виду комбинированного лечения в результате хирургического стадирования разделились на 2 группы. В I группу вошли 32 (64,67% (95% CI: 51,59% - 79,60%)) женщины, получившие неоадъювантное химиолучевое лечение с последующим выполнением расширенной пангистерэктомии по методу Вертгейма – Мейгса - Окабаяши, в дальнейшем - адъювантное дистанционное облучение малого таза. II группу составили 16 (33,33% (95% CI: 20,40% - 48,41%)) пациенток, получавшие курс СЛТ. Во всех случаях, с целью радиосенсибилизации, лучевой этап лечения дополнен проведением монохимиотерапии Цисплатином из расчёта 40mg/м2.

По результатам проведённого исследования в 24 случаях (50,00% (95% CI: 35,23% - 64,77%)) произошло рестадирование. Изменение IIIB стадии на IV и IV стадии на IIB и IIB способствовало индивидуализации дальнейшего лечения. Если в первом случае результат хирургического стадирования привёл к расширению полей облучения с захватом парааортальной области, то во втором – напротив, позволил больным избежать неоправданно агрессивного лучевого воздействия. Проведённое хирургическое стадирование способствовало, как уточнению состояния тазового и парааортального лимфатических коллекторов, так и степени местного распространения опухолевого процесса.

В 4 случаях гистологически подтверждено метастатическое поражение лимфоузлов парааортальных групп, из них – в 100% случаев присутствовали макроскопические изменения.

Необходимо отметить, что у всех 4 пациенток с морфологически верифицированным поражением парааортальных лимфатических узлов, метастатические изменения выявлены и в различных группах тазовых лимфатических узлов. В то же время, среди всех 18 больных с метастазами в подвздошные лимфатические узлы, поражение парааортальных лимфатических узлов встретилось лишь в 4 (22,22%) случаев.

Описанные в литературе ситуации изолированного метастазирования в парааортальные лимфатические узлы нами отмечены не были.

Полученные результаты также были учтены нами при обосновании индивидуальных программ комбинированного лечения больных местно распространенным раком шейки матки, в том числе и при определении показаний к выполнению на первом этапе лапароскопической парааортальной лимфаденэктомии (рисунок 39).


Хирургическое стадирование



Рис.39. Показания к хирургическому стадированию
Проведенный в ходе представленного исследования многофакторный анализ клинических особенностей опухоли и общесоматических показателей пациенток, не позволил выявить достоверных корреляций с лимфогенным метастазированием.

На сегодняшний день можно прийти к выводу о целесообразности выполнения операций хирургического стадирования больным при местно-распростанённом РШМ (T3), а также во всех случаях клинически установленной тазовой или парааортальной лимфаденопатии.

Хирургическое стадирование позволяет выбрать оптимальный вариант лечебной тактики в каждом конкретном случае (Рисунок 40).

Хирургическое стадирование

(лапароскопия)






Рис.40. Варианты выбора оптимального метода лечения после хирургического стадирования

Как видно из представленного рисунка, методы лечения могут варьировать от органосохраняющих операций до расширенных и комбинированных хирургических вмешательств или паллиативного лечения.

Двум из 5 пациенток группы расширенного обследования с включением в диагностический этап ОФЭКТ – КТ лапароскопическая парааортальная лимфаденэктомия была дополнена оптической навигацией. Интраоперационно производилась регистрация навигационной системы, нацеливание, разметка. Этап оптической навигации осложнился наложением пневмоперитонеума, в виду которого разметка меняла свои топографические ориентиры относительно навигационной системы. Незначительное изменение внутрибрюшного давления, также препятствовало прицеливанию, что послужило основанием признать неэффективность применения гамма-зонда при лапароскопическом доступе. На послеоперационном течении данные коррективы объёма хирургического вмешательства негативно не отразились.

По сложившемуся впечатлению, применение ОФЭКТ-КТ у больных раком шейки матки нуждается в дальнейших исследованиях.

В 8 (16,67%) случаях операция дополнялась транспозицией яичников, которая производилась выше зоны предполагаемого облучения, отступая два сантиметра от края гребня подвздошной кости. Дополнительно, на область фиксации яичника к париетальной брюшине, крепилось по две титановые клипсы – метки, являвшиеся, в последующем, ориентиром для радиолога при разметке полей предполагаемого облучения. Данная методика позволяет минимизировать лучевое воздействие на яичниковую ткань, реализуя идею современной тенденции к более бережному сохранению кортикального слоя.

Состоятельность овариального пула исследовалась при ультразвуковом исследовании с цветным допплеровским картированием. Анализировалось количество антральных фолликулов в одном скане при полипозиционном исследовании, скорость кровотока стромальных сосудов и a.ovarica. Проводилась оценка гормонального фона с определением показателей овариального резерва: ЛГ, ФСГ, Е2, АМГ, ингибин В, с учётом современных рекомендаций, применяемых в уже рутинной практике репродуктологами на диагностическом этапе с целью оценки генеративной состоятельности женщины - в процессе индивидуализации программы вспомогательных репродуктивных технологий.

При сравнении степени выраженности проявлений климактерического синдрома у пациенток с транспозированными яичниками и больных с выполненной сальпингоовариоэктомией, минимальные изменения выявлены у женщин с транспозированным одним яичником, максимальные – после сальпингоовариоэктомии. У больных с транспозированным одним яичником проявления постовариоэктомического (посткастрационного) синдрома (приливы; урогенитальные нарушения: атрофия эпителия уретры, дизурические явления; атрофический вагинит; нервно – психические нарушения: невроз, нарушение памяти, утомляемость) на фоне проводимого химиолучевого лечения проявлялись менее выражено, что способствовало более лёгкой переносимости специализированного лечения по сравнению с больными из группы билатеральной транспозиции яичников.

Не смотря на попытки сохранения генеративной функции, выявлены значительные изменения в функциональной активности гонад, что подтверждено данными УЗИ и гормонального мониторирования – атрофичным состоянием яичников, отсутствием фолликулярного аппарата, менопаузальными показателями кровотока в яичниковой и стромальной артериях при ЦДК, а также базальных значений либеринов.

Нельзя обойти вниманием исследовательский опыт Е.Г.Новиковой и Н.А.Рубцовой (Москва,2002, 2009) свидетельствующий о том, что уровень половых гормонов после хирургического и комбинированного лечения не меняется в 60% и 36,7% случаев соответственно в ситуации методически правильного выполнения операции. Восстановление овариальной функции после хирургического и комбинированного лечения происходит через 18 и 22 месяца соответственно [45]. Эти данные, полученные в результате фундаментального труда коллег из МНИОИ им. П.А.Герцена, позволяют оптимистично смотреть на репродуктивные перспективы пациенток из нашей группы исследования, поскольку малочисленность выполненной симультанной транспозиции яичников и недостаточные временные рамки наблюдения не представили нам возможности для собственных объективных выводов в рамках настоящего исследования и носят описательный характер.

В нашей серии 48 пациенток за средний период наблюдения 24,75 месяца (95%СI: 23,36% – 26,13%). У двух больных отмечено прогрессирование опухоли на фоне проводимого комбинированного лечения. Также выявлено 2 случая (4,17%) раннего рецидива заболевания, через 4 и 5 месяцев после завершения комбинированного лечения. У одной пациентки процесс локализовался местно, у второй – в виде поражения мочевого пузыря, мочеточника. Обе пациентки живы, продолжают лечение.

Зафиксировано 3 случая (6,25%) летальных исходов: 2 – в связи с прогрессированием основного заболевания у пациенток с IVB стадией, 1 – по причине интеркуррентного заболевания в связи с развившимся инфарктом миокарда у больной с IIB стадией РШМ.

В результате примененной нами индивидуальной лечебной тактики, получены достаточно высокие результаты безрецидивной и общей выживаемости. (рисунок 41).



Рис. 41. Выживаемость

Двухлетние результаты наблюдения позволили установить тенденцию к росту общей (94,8%) и безрецидивной выживаемости больных, по сравнению с применявшемся в ретроспективной группе стандартным лечением.


Проведенное исследование позволило нам предложить следующий алгоритм комбинированного лечения больных местно-распространенным РШМ.

Предлагаемый нами диагностический алгоритм направлен на повышение выживаемости, снижение риска развития рецидивов (Рисунок 42).



Клиническое обследование



РШМ T3NxMx.

Тазовая или парааортальная лимфаденопатия.





Хирургическое стадирование (лапароскопия парааортальная +/- подвздошная лимфадэнэктомия)


Неоадьювантное химиолучевое лечение (Дистанционное облучение малого таза (30Гр) + еженедельное введение Цисплатина 40мг/м2 х 4) )



Операция Вертгейма – Мейгса - Окабаяши

Сочетанная лучевая терапия



3 цикла адьювантной химиотерапии (при IIIстадии)


Послеоперационная лучевая терапия



Рис.42. Схема обследования и лечения пациенток местно-распространённым раком шейки матки
Таким образом, планируя комбинированное лечение рака шейки матки T 1b – T3 стадий, особенно важно располагать полными данными о распространенности процесса, от чего непосредственно зависят ближайшие и отдаленные результаты проводимого лечения.

Выполнение лапароскопической парааортальной и подвздошной лимфаденэктомии с последующей морфологической верификацией представляется оправданной в качестве хирургического стадирования с целью уточнения степени распространения злокачественного процесса, являясь методом, обеспечивающим не рутинный, а избирательный подход к выбору полей облучения и повышающем эффективность комбинированного лечения у больных местно-распространенными формами рака шейки матки. Одномоментная транспозиция яичников позволяет сохранить качество жизни и возможность реализации репродуктивной функции.






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал