Министерство здравоохранения россии


ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ



страница6/14
Дата18.10.2016
Размер2.8 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Настоящая глава диссертационной работы анализирует целесообразность применения лапароскопического хирургического стадирования при местно-распространенных формах рака шейки матки в соответствии с поставленными целями и задачами.

В НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова с апреля 2011 по июнь 2012года в рамках проспективного и ретроспективного научных исследований с целью хирургического стадирования РШМ выполнялась диагностическая лапароскопия и парааортальная лимфаденэктомия.

Клинический диагноз формировался на основании:

а) сбора анамнеза;

б) гинекологического осмотра, бимануального исследования органов малого таза;

в) гистологической верификации РШМ;

г) ультразвукового исследования органов малого таза, брюшной полости с оценкой парааортального лимфатического коллектора (УЗИ);

д) магнитно-резонансной томографии органов малого таза, брюшной полости с оценкой парааортального лимфатического коллектора (МРТ) или компьютерной томографии (КТ);

е) ОФЭК-КТ, совмещенной с лимфосцинтиграфией;

ж) Рентгенографии органов грудной клетки (Rg);

з) Фиброколоноскопии (ФКС);

и) Цистоскопии.



2.1. Формирование групп больных

Группы пациенток включенных в настоящее исследование формировалась в соответствии со следующими критериями:

1) гистологически подтвержденный РШМ;

2) пациентки с IB2-IIIстадиями РШМ;

3) отсутствие признаков отдаленных метастазов выше региона парааортального лимфатического коллектора по данным клинического обследования;

4) отсутствие общесоматических противопоказаний к эновидеохирургическим вмешательствам;

Основная группа состоит из 48 пациенток местно-распространенным РШМ IB2-IIIB стадии, которым на первом этапе комбинированного лечения выполнялась операция хирургического стадирования лапароскопическим доступом.

В исследование включены женщины в возрасте от 24 до 71 года, из них женщины репродуктивного возраста составили 35,42% (Рисунок 1).


Рис.1. Распределение пациенток по возрасту

Причём, к репродуктивному физиологическому периоду относилось 17 пациенток (35,42% (95% CI: 22,16% - 50,54%)), перименопаузальному – 11 (22,92% (95% CI: 12,03% - 37,31%)) менопаузальному – 20 (41,67% (95% CI: 27,61% - 56,79%)) соответственно.

Из анамнестических данных выявлено, что в 8 случаях (16,67% (95% CI: 7,48% - 30,22%)) имели место профессиональные вредности, у 19 (39,58% (95% CI: 25,77% - 54,73%)) пациенток присутствовал фоновый фактор (курение). Частота встречаемости основных факторов риска соответствует общим статистическим данным.

Женщины с индексом массы тела (ИМТ) более 30 составили 14,6%, что позволило проанализировать особенности течения послеоперационного периода у пациенток разных возрастных групп и конституционных параметров.

Разработан данный показатель в 1869 году Адольфом Кетеле.

Индекс массы тела (Body Mass Index (BMI), ИМТ) – простое отношение веса (массы тела человека в кг) к росту (в м2).

По определению ВОЗ:

1. ИМТ ≥ 25, соответствует избытку массы тела.

2. ИМТ ≥ 30, соответствует ожирению.

Расчёт производится по формуле: I = m/h2,

где m – масса тела в килограммах, h – рост в метрах

ИМТ 25 и более, соответствующий по определению ВОЗ избытку массы тела выявлен у 26 женщин (54,17% (95% CI: 39,17% - 68,63%)) , ИМТ более 30, характеризующий ожирение – у 7 пациенток (14,58% (95% CI: 6,07% - 27,76%)), (Таблица 2).



Табл. 2. Интерпретация показателей в соответствии с рекомендациями ВОЗ

Индекс массы тела

Соответствие между массой человека и его ростом

16.5 и ниже

Выраженный дефицит массы

16.5 – 18.49

Недостаточная (дефицит) масса тела

18.5 – 24.99

Нормальный вес

25 – 29.99

Избыточная масса тела (предожирение)

30 – 34.99

Ожирение первой степени

35 – 39.99

Ожирение второй степени

40 и более

Ожирение третьей степени

Более половины женщин страдали избыточным весом, что несколько затруднило хирургическое вмешательство.

В следующей таблице представлены частота и характер сопутствующей патологии у пациенток исследуемой группы (Таблица 3).



Табл. 3. Сопутствующий соматический статус



Нозологическая группа

Количество выявленных диагнозов

Процентное соотношение (%)

1.

Гипертоническая болезнь

21

43,8

2.

Ишемическая болезнь сердца

5

10,4

3.

Сердечно-сосудистая патология

10

20,8

4.

Анемия

14

29,2

5.

Бронхо-лёгочные заболевания

7

14,6

6.

Ауто-иммунный тироидит

8

16,7

7.

Церебро-васкулярная болезнь

8

16,7

8.

Нефропатии

13

27,1

9.

Сахарный диабет

4

8,3

10.

Ожирение

9

18,7

11.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

16

33,3

12.

Первично-множественные опухоли

4

8,3

Всего пациенток

48

100

По характеру и выраженности сопутствующей патологии пациентки исследуемой группы не

продемонстрировали существенных отличий от популяции. Выявленная сопутствующая патология не явилась противопоказанием к хирургическому вмешательству, не потребовав дополнительной предоперационной подготовки. Изучение отдельных нозологических форм в качестве факторов риска развития и прогноза РШМ не входило в задачи настоящего исследования.

В наше исследование вошли пациентки с IB2, II, III, IVB стадиями, с преобладанием II и IIIстадий (Таблица 4).



Табл. 4. Распределение пациенток по стадиям (FIGO) по результатам клинического обследования

Стадия (FIGO)

IB

IIA

IIB

IIIB

IVA

IVB

n (48)

2

1

11

20

0

14

%

(4,17%)

(2,08%)

(22,92%)

(41,67%)

(0%)

(29,17%)

95% CI:

0,51% -14,25%

0,05% - 11,07%

12,03% -37,31%

27,61% - 56,79%

-

19,95% - 44,06%

Верификация рака шейки матки осуществлялась на основании пересмотра микропрепаратов или исследования первичного биопсийного материала в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» (руководитель В.Ф.Климашевский). По гистологическому типу больные распределились следующим образом: из 48 случаев в 7 (14,6%) был выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки, в 32 (66,7%) случаях - плоскоклеточный неороговевающий рак, в 9 (18,75%) - аденокарцинома (Таблица 5, Рисунок 2-8).

Табл. 5. Распределение больных раком шейки матки по гистологическим типам

Гистологический тип

Количество выявленных случаев (n)

Процентное соотношение (%(95% CI:))

Плоскокле-точный

рак шейки матки (n=39)

(95% CI: 67,37% - 91,05%)



Плококлеточный ороговевающий рак

7

14,58%

(95% CI: 6,07% - 27,76%)



81,25%

Плоскоклеточный неороговевающий рак

32

66,67%

(95% CI: 51,59% - 79,60%)



Аденокарцинома

9

18,75%

(95% CI: 8,95% - 32,63%)



Всего пациенток

48

100%


untitled-1.jpg

Рис. 2. Инвазивный ороговевающий плоскоклеточный умереннодифференцированный рак шейки матки с участками формирования «роговых жемчужин» х 100, гематоксилин-эозин

untitled-2.jpg

Рис. 3. Участки плоскоклеточной карциномы in situ с выраженной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией в подлежащей строме х 100, гематоксилин-эозин

untitled-3.jpg

Рис. 4. Низкодифференцированный неороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки х 100, гематоксилин-эозин

Визуализируются пласты опухоли с умеренной диффузной лимфо-гистиоцитарной инфильтрацией стромы.



untitled-4.jpgроскошный митоз.jpg

а б


Рис. 5а,б. Неороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки, патологические митозы х 400, гематоксилин-эозин

При этом, из четырёх выявленных метастазов в парааортальных лимфатических узлах, в двух случаях имел место метастаз аденокарциномы, в двух случаях верифицирован метастаз плоскоклеточного неороговевающего рака.



untitled-5.jpg

а

untitled-6.jpg

б

Рис. 6. Метастаз плоскоклеточного неороговевающего рака шейки матки в парааортальном лимфатическом узле: а) х 50, гематоксилин-эозин;

б) х 200, гематоксилин-эозин

untitled-7.jpg untitled-8.jpg

а б


Рис. 7. Метастаз низкодифференцированной аденокарциномы шейки матки в парааортальный лимфатический узел: а) х 50, гематоксилин-эозин;

б) х 100, гематоксилин-эозин

Визуализируются обширные поля некрозов с субтотальным замещением ткани лимфатического узла.



untitled-10.jpg

а

untitled-11.jpg

б

Рис.8. Биоптат шейки матки с полями низкодифференцированной аденокарциномы:

а) х 200, гематоксилин-эозин; б) х400, гематоксилин-эозин

Примечательно, что во всех случаях установленного плоскоклеточного ороговевающего РШМ, ни одного случая метастазов в парааортальные лимфатические узлы выявлено не было.

В отношении метастазирования в тазовые лимфатические узлы подобной отчётливой корреляции с гистологическим типом не выявлено.

Кроме того, у 285 пациенток РШМ были проанализированы частота и характер выявленных рецидивов после комбинированного лечения, проведенного на основании результатов клинического стадирования в период с 1990 до 2005 года. Целью изучения этой группы больных явилось изучение особенностей метастазирования и рецидивирования.




2.2.Методы исследования
В своей работе мы применяли лабораторные, инструментальные и статистический методы исследования.

2.2.1.Лабораторные методы исследования
С помощью лабораторных методов исследования нами определялось состояние шейки матки на клиническом этапе обследования, а так же оценивался базальный уровень гормонального фона пациенток в группе транспозиции яичников с последующим динамическим наблюдением на фоне проводимого комбинированного лечения и после его завершения.
Цитологический метод

Мазки с поверхности шейки матки, из цервикального канала, выпота из малого таза равномерно тонким слоем распределялись на предметном стекле, фиксировались 96о спиртом (C2H5OH) с последующей окраской по Майеру и исследованием с помощью светового микроскопа.


Гистологический метод

Исследование проводилось с использованием микроскопа Leica DM 2000, микросъёмка – с помощью цифровой фотокамеры Leica DFC 320. Обработку цифровых изображений проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Adobe Photoshop CS».

Рутинное окрашивание микропрепаратов осуществлялось гематоксилином и эозином.

Морфологические исследования проводились в патологоанатомическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России под руководством к.м.н. В.Ф. Климашевского


Гормональный фон

Оценка фертильности определялась на основании исследования лютеинизирующего гормона(ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), ингибина В и антимюллеровского гормона (АМГ). Гормоны определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА) – планшетный метод. Использовались тест – наборы на основе твёрдофазного иммуно – сорбентного метода, основанного на принципе двойных антител, фирм: DRG ELISA (для определения ЛГ, ФСГ и Е2) и BECKMAN COULTER (для определения ингибина В и АМГ), USA.

Серологические исследования проводились в лаборатории эндокринологии ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России под руководством д.м.н., проф. Л.М. Берштейна
2.2.2.Инструментальные методы исследования
Состояние парааортальных лимфатических узлов предварительно оценивалось с помощью методов лучевой диагностики: магнитно – резонансной томографии, ультразвукового исследования, реже – компьютерной томографии органов брюшной полости и малого таза.

Исследования выполнялись в отделении лучевой диагностики ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ России под руководством д.м.н. А.В. Мищенко.


Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием

Исследование проводилось на аппарате Aloka prosaund SSD 3500 SX (USA). Применялись конвексные датчики с частотой: трансабдоминальный 2,5-3,8 МГц, трансвагинальный 6-7,5 МГц.

Оценивалось состояние органов малого таза, органов брюшной полости с акцентом на регион парааортальных лимфатических узлов. В группе пациенток с транспозированными яичниками фолликулогенез мониторировался с применением цветного допплеровского картирования.
Магнитно-резонансная томография

При исследовании органов малого таза и области парааортальных лимфатических узлов применялся магнитно-резонансный томограф фирмы General Electric (GE) Signa Excite HD 1.5T (2006, Milwaukee, USA). Технические характеристики: напряженность магнитного поля: 1.5Т; гибкая четырех канальная катушка – TORSOPA. Контрастирующий эффект осуществлялся: в обследовании органов малого таза, парааортальных лимфатических узлов с помощью средства «Магневист» 0,5ммоль; в ситуации одномоментной оценки двух зон – «Гадовист» 1,0ммоль (Bayer Schering Pharma). Протокол исследования представлен в таблице 6.




Табл.6. Протокол магнитно-резонансной томографии

Область исследова

ния

Последовательность,

взвешенность, ось сканирования

Коли

чество

срезов


Толщина срезов/

спэйсинг

(мм)

ТЕ

(мс)

TR

(мс)

FOV

(см)

Матрица

фаза/

частота

Время сканирования

(минут)

Малый таз

Т1 ВИ в 3 ортогональных плоскостях (локолайзер)

3

8

1,2

4,7

40х40

128х256

0:04


SAG frFSE T2

28

7/1

105

4520

24х24

384х224

3:46

AX frFSE T2

32

6/1

107

3740

34х34

320х224

3:15

AX SE T1

32

6/1

14

380

34х34

256х256

3:39

COR frFSE T2

31

4/0,5

104

4860

26х26

384х224

4:03

AX frFSE T2 HiRes

12

3/1

119

3360

28х28

320х224

2:12

AX FSPGR T1 FatSat

32

6/1

1,7

305

34х34

384х384

3:57

AX FSPGR T1 FatSat

32

6/1

1,7

305

34х34

384х384

3:57




























Пара

аортальная область

Т2 ВИ в сагитальной проекции

13

8

80

1077

40х40

192х256

0:17

AX SSFSE T2

32

6/1

91

720

32х32

320х224

0:21

AX SSFSE T2 FatSat

32

6/1

82

617

32х32

320х192

0:18

AX LAVA BH

92

4,4

0,8

3

42х42

320х192

0:18

AX LAVA BH

92

4,4

0,8

3

42х42

320х192

0:18

Катушка: Torso



Малый таз (последовательность, взвешенность, ось сканирования):

Т1 взвешенное изображение (ВИ) в 3 ортогональных плоскостях (локолайзер);

SAG frFSE T2 – ВИ в сагиттальной плоскости;

AX frFSE T2 – ВИ в аксиальной плоскости;

AX SE T1 - ВИ в аксиальной плоскости;

COR frFSE T2 – ВИ в корональной (фронтальной) плоскости;

AX frFSE T2 HiRes – ВИ в аксиальной плоскости повышенного разрешения;

AX FSPGR T1 FatSat – ВИ в аксиальной плоскости (предконтрастная) с функцией

жироподавления;

AX FSPGR T1 FatSat - ВИ в аксиальной плоскости (постконтрастная) с функцией

жироподавления;
Парааортальная область (последовательность, взвешенность, ось сканирования):

Т2 ВИ в сагитальной плоскости;

AX SSFSE T2 – ВИ в аксиальной плоскости;

AX SSFSE T2 FatSat – ВИ в аксиальной плоскости с функцией жироподавления;

AX LAVA BH – быстрое получение объёмного изображения (преконтрастное);

AX LAVA BH - быстрое получение объёмного изображения (постконтрастное).


Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография с компьютерной томографией

Пяти больным на предоперационном этапе выполнена однофотонно – эмиссионная компьютерной томография с компьютерной томографией.



ОФЭКТ-КТ проводили на аппарате Siemens Symbia T16 с использованием коллиматора (LEHR). Параметры однофотонно-эмиссионного сканирования – матрица 128х128, угол ротации для каждого детектора 180 градусов, количество кадров 64, время экспозиции кадра 7 сек. Параметры сканирования при спиральной КТ – напряжение трубки 120Кв, 80-100 mAs, время оборота трубки 0,7 - 0,8сек, время сканирования 20 секунд, толщина среза 5мм c реконструкцией 3мм, шаг стола 1,2мм. Обработку полученных данных проводили на рабочей станции Syngo фирмы Siemens.

При выполнении исследования в качестве радиофармпрепарата применялсяся Технефит. Инъекция препарата производится парацервикально поквадрантно и подкожно в область тыльной поверхности стоп с последующей регистрацией радиоактивности в области лимфатических узлов.



2.3. Этапы комбинированного лечения

Морфологическое исследование операционного материала, полученного путем лапароскопической лимфодиссекции на I этапе комбинированного лечения, в дальнейшем позволило планировать алгоритм лечения.

На следующем рисунке представлена схема лечения больных местно-распространенным РШМ, применяемая в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова (Рисунок 9).



Рисунок 9. Схема лечения больных РШМ IB2-III стадии в зависимости от результатов хирургического стадирования
2.3.1. Лечебно-диагностическая лапароскопия
Эндовидеохирургическое техническое обеспечение

Лимфодиссекции выполнялись на эндовидеохирургическом комплексе фирмы Karl Storz с применением:

1) электрохирургической модульной станции с функцией Biclamp, адаптированной к высокочастотному электрохирургическому генератору фирмы «ERBE» VIO 300D (Germany, 2010).

В работе использовался стандартный набор манипуляторов: биполярный коагуляционный мягкий зажим, захватывающие щипцы, лапароскопический монополярный крючок (Рисунок 10а, б).



c:\users\dell\desktop\endoscopic_storz.png dsc_0146.jpg

а б


Рис. 10а, б. а - эндовидеохирургический комплекс; б – укладка инструментального столика операционной медицинской сестры
2) ножниц коагуляционных для лапаросонических операций 36см с эргономичной рукоятью и серым замком рабочей части, адаптированных к ультразвуковому скальпелю «Harmonic» Generator 300 фирмы ETHICON ENDOSURGERY, LLC a gohnson and gohnson company (USA), (Рисунок 11).

dsc_0193.jpg

Рис.11. Ультразвуковой скальпель «Harmonic» Generator 300 фирмы ETHICON ENDOSURGERY
Хирургические аспекты выполнения лапароскопической трансперитонеальной парааортальной лимфаденэктомии подробно отражены в главе 3.

Восьми пациенткам хирургическое вмешательство было дополнено транспозицией яичников (16,67%). Эту группу составили женщины репродуктивного возраста (от 29 до 37 лет) с установленным на дооперационном этапе фертильным уровнем гормонального фона. В двух случаях гистотипом являлся плоскоклеточный ороговевающий рак, в трех случаях - плоскоклеточный неороговевающий рак, в трёх – аденокарцинома.

Последующее лечение выполнялось по представленной выше схеме.

При изменении полей облучения, на основании выполненной операции хирургического стадирования, с захватом парааортального лимфатического коллектора, пациентки получали дополнительное лучевое воздействие в разовой очаговой дозе 2 Грей, суммарная очаговая доза дополнительного лучевого воздействия составляет 45 Грей). На фоне облучения, с целью радиосенсибилизации, проводится введение Цисплатина в монорежиме, в дозе 40mg/m2 с периодичностью 1 раз в неделю.


2.4. Статистический метод

Биномиальный доверительный интервал для представленных значений был рассчитан по методу Клоппера-Пирсона, применялись 95 и 99% доверительные интервалы. Точный тест Фишера применялся при установлении критерия независимости для таблиц сопряженности признаков. Для расчета корреляций между показателями был использован коэффициент корреляции Спирмена. Для статистической обработки данных было использован статистический пакет SPPS v.17.0, для построения и сравнения характеристических кривых было использовано программное обеспечение Analyze-It v.2.21 Excel 12+.

Также статистическая достоверность различий показателей выживаемости сравниваемых групп оценивалась по критериям 2. Расчёт показателей относительного риска производился по Mantel-Haensel (RR), в соответствии с методом «случай-контроль» (case-control study).

Результаты сравниваемых групп записываются в таблицу (Табл. 7):


Табл.7. Результаты сравниваемых групп

Сравниваемые группы

Фактор изучения

есть

нет

I группа

a

b

II группа

c

d

При определении достоверности в случае, когда все числа a, b, c, d > 4, для расчета величины критерия 2 использовалась следующая формула:





, где n=a+b+c+d





Если один или несколько показателей меньше 4, то использовалась формула с поправкой Йетса:

В случае, если значение 2 превышает 3,84, можно говорить о достоверности более 0,95 (p<0,05). При 2 большем, чем 6,63 вероятность ошибки (коэффициент достоверности) имеет значение, меньшее 0,01.

Если хотя бы один из показателей меньше 4, а общее число наблюдений не превышает 30, то обычно используется критерий Фишера:





Также рассчитывались показатели чувствительности, специфичности, прогностической ценности диагностического теста (Таблица 8).

Табл. 8. Расчёт прогностической ценности диагностического теста

Тест

Заболевание

Всего




Присутствует

Отсутствует



Положительный

A

b

a+b

+PV=a/(a+b)

Отрицательный

C

d

c+d

-PV=c/(c+d)

Всего

a+c

b+d

a+b+c+d







Se=a/(a+c)

Sp=d/(b+d)

P=(a+c)/(a+b+c+d)

+LR=[a/(a+c)]/

[b/(b+d)]



-LR=[c/(a+c)]/

[d/(b+d)]



При указанных обозначениях в таблице, показатели эффективности диагностических методов определяются:

Специфичность (Sp) = количество истинно-отрицательных результатов / (количество истинно-

отрицательных результатов+количество ложно-положительных результатов)

Чувствительность (Se) = количество истинно-положительных результатов / (количество истинно-положительных результатов + количество ложно-отрицательных результатов)

Положительный прогностический показатель (+PV) = количество истинно-положительных результатов / (количество истинно-положительных результатов + количество ложно-положительных результатов)

Отрицательный прогностический показатель (-PV) = количество истинно-отрицательных результатов / (количество истинно-отрицательных результатов + количество ложно-отрицательных результатов)

Прогностическая ценность диагностического теста (+/- LR) – вероятность наличия (отсутствия) заболевания при известном результате исследования. Когда распространённость заболевания стремится к 0%, прогностическая ценность положительного результата стремится к нулю. Когда распространённость заболевания стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата стремится к нулю.

Расчеты производились на персональном компьютере, с применением как стандартных пакетов, так и оригинальных прикладных статистических программ.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   14


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал