Министерство здравоохранения россии


ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ



страница7/14
Дата18.10.2016
Размер2.8 Mb.
ТипДиссертация
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   14
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования у 1289 больных РШМ IB – IIIB стадии, проходивших комбинированное лечение в НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова с 1990 по 2005 годы, проанализированы отдалённые результаты лечения. Установлено, что у 285 больных (23%) выявлены рецидивы заболевания. Локализация рецидивов представлена на следующем графике (рисунок 12).




Рис. 12. Локализация рецидивов при местно – распространённом раке шейки матки

В 198 наблюдениях (69,47%) рецидивы локализовались в зоне первичной опухоли, причины данных рецидивов хорошо известны, они связаны с запущенностью РШМ при первичном обращении и возможно с недостаточной адекватностью проведённых программ комбинированного или комплексного лечения. В то же время, у остальных 87 пациенток (30,53%) рецидивы заболевания проявились манифестацией отдалённых метастазов. Что может свидетельствовать о диагностических дефектах. Подавляющее большинство отдалённых метастазов локализовалось в парааортальных лимфатических узлах или лёгких. На сегодняшний день методов углублённой диагностики, кроме рентгенологических (Рентген, КТ, МРТ) не существует, поэтому выявление имеющихся на момент начала лечения микрометастазов в лёгких оказывается невозможным. Уточнение же состояния парааортальных лимфатических узлов при современном уровне развития хирургических технологий представляется вполне реальным. Метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов по данным мировой литературы встречается у 17% больных местно – распространённым РШМ. Ряд авторов предлагают выполнение парааортальной лимфаденэктомии всем больным РШМ. Но, учитывая редкость встречаемости метастазов в этом лимфатическом коллекторе, (по сводным литературным данным в каждом 5 случае) тотальное применение настолько травматичной операции по нашему мнению не является оправданным. В представленном исследовании мы попытаемся индивидуализировать показания к выполнению данной операции.

В период с апреля 2011года по 2014 года в онкогинекологическом отделении ФГБУ «НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова» Минздрава России 48 пациенткам с местно – распространёнными формами рака шейки матки после проведённого комплексного клинического обследования с целью хирургического стадирования выполнялась лапароскопическая трансперитонеальная лимфаденэктомия.
Локализация и форма роста опухоли

В подавляющем большинстве случаев опухоль локализовалась в области эктоцервикса - у 43 больных (89,58% (95% CI: 77,34% - 96,53%)), поражение эндоцервикса выявлено у 5 (10,42% (95% CI: 3,47% - 22,66%)) пациенток (таблица 9).

По макроскопической оценке преобладала экзофитная форма роста - в 35 случаях (72,92% (95% CI: 58,15% - 84,72%)), смешанная форма выявлена у 13 больных (27,08% (95% CI: 15,28% - 41,48%)) соответственно (таблица 10).

Табл.9. Сравнение частоты и характера метастазирования с локализацией опухоли

Локализация опухоли

(n= 48)

Частота и локализация метастазов (n), (%)

тазовые лимфатические узлы

парааортальные лимфатические узлы

N0

N1

M0

M1

Эктоцервикс

24

(55,81%)


19

(44,19%)


39

(90,70%)


4

(9,30%)


Эндоцервикс

5

0

5

0

p

0.14

1

Табл.10. Сравнение частоты и характера метастазирования с формой роста опухоли

Форма роста опухоли

(n= 48)

Частота и локализация метастазирования (n), (%)

тазовые лимфатические узлы

парааортальные лимфатические узлы

N0

N1

M0

M1

Экзофитная форма

22

(62,86%)


13 *

(37,148%)



33

(94,29%)


2

(5,71%)


Смешанная форма

7

(53,85%)


6

(46,15%)


11

(84,62%)


2

(15,38%)


p

0.74

0.56

*у 6 пациенток состояние тазовых лимфатических узлов оценено на основании биопсии при хирургическом стадировании.
При оценке наличия метастазов в зависимости от форм роста статистической разницы не получено. Есть тенденция к статистической разнице в ситуации сопоставления с локализацией опухоли (таблица 10).

Причём, переход на слизистую влагалища имел место в 9 случаях (18,75% (95% CI: 9,95% - 32,63%)), в 6 из 9 случаев имели место метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов. У 39 больных (81,25% (95% CI: 67,37% - 91,05%)) опухоль ограничивалась маткой. Ниже представлено соотношение выявленных стадий (таблица 11, рисунок 13).



Табл.11. Результаты хирургического стадирования

Стадия (FIGO)

IB

IIA

IIB

IIIB

IVA

IVB

n (48)

5

3

16

19

1

4

%

(10,42%)

(6,25%)

(33,33%)

(39,58%)

(2,08%)

(8,33%)

95% CI:

3,47% -22,66%

1,31% - 17,20%

20,40% -48,41%

25,77% - 54,73%

0,05% - 11,07%

2,32% - 19,98%

а б


Рис.13. Процентное соотношение выявленных стадий (FIGO): а – в результате клинического стадирования; б – в результате хирургического стадирования

Далее мы проанализировали причины столь значимых расхождений при клиническом и хирургическом стадировании больных РШМ, для чего были оценены наиболее важные характеристики опухоли: инфильтрация параметриев, состояние лимфатических узлов таблица, рисунок).


Инфильтрация параметральной клетчатки

При бимануальном исследовании лишь у 11 пациенток (22,92% (95% CI: 12,03% - 37,31%)) отсутствовала инфильтрация параметральной клетчатки, у 37 больных (77,08% (95% CI: 62,69% - 87,97%)) инфильтрация параметриев отмечалась (таблица 12).


Табл.12. Оценка состояния параметральной клетчатки при бимануальном ректовагинальном исследовании

Наличие инфильтрации параметральной клетчатки

Ректовагинальное исследование (n=48)

N

%

95%CI

присутствует

37

77,08

62,69% - 87,97%

отсутствует

11

22,92

12,03% - 37,31%

Следует сразу же оговориться, что во всех случаях клинических наблюдений результаты ректовагинального исследования, в отношении инфильтрации параметриев, полностью совпали с данными лапароскопического стадирования.

Однако, имеются отличия в результатах бимануального исследования инфильтративного процесса с данными методов лучевой диагностики (таблицы 13, 14).


Табл.13. Оценка состояния параметральной клетчатки по УЗИ

Наличие инфильтрации параметральной клетчатки

УЗИ (n=48)

N

%

95%CI

присутствует

14

29,17

16,95% - 44,06%

отсутствует

34

70,83

55,94% - 83,05%


Табл.14. Оценка состояния параметральной клетчатки по МРТ

Наличие инфильтрации параметральной клетчатки

Метод исследования (n=48)

N

%

95%CI

присутствует

16

33,33

20,40% - 48,41%

отсутствует

32

66,67

51,59% - 79,60%

При сопоставлении данных продемонстрированных исследований выявлено: совпадение результатов бимануального и ультразвукового исследований присутствовало в 21 (43,75% (95% CI: 29,75% - 29,48%)) случае из 48, у 27 пациенток (56,25% (95% CI: 41,18% - 70,52%)) соответствия между исследованиями не было. Причём, при отсутствии инфильтративного процесса параметральной клетчатки, по данным ректовагинального исследования, совпадение с результатом УЗИ имело место у 9 больных (81,82% (95% CI: 48,22% - 97,72%)), не совпадение – в 2 из 11случаев (18,18% (95% CI: 2,28% - 51,78%)); при наличии инфильтрации - совпадение данных присутствовало в 12 случаях (32,43% (95% CI: 18,01% - 49,79%)], несоответствие – в 25 (67,57% (95% CI: 50,21% - 81,99%)) из 37 соответственно.

При сопоставлении результатов МРТ с данными бимануального исследования всего совпадений выявлено в 27 случаях (56,25% (95% CI: 41,18% - 70,52%)), несовпадение данных наблюдалось у 21(43,75% (95% CI: 29,48% - 58,82%)) из 48 пациенток. Из них: при отсутствии инфильтрации параметриев - совпадение результатов наблюдалось у 11(100%), 11 обследованных, несовпадений выявлено не было; при наличии инфильтрации параметральной клетчатки – совпадение данных присутствовало у 16 женщин (43,24% (95% CI: 27,10% - 60,51%)), несовпадение – у 21 пациентки из 37 (56,76% (95% CI: 39,49% - 72,90%)).

Далее представлено наглядное отражение сопоставления результатов клинического обследования пациенток с местно – распространёнными формами РШМ (таблица 15).
Табл.15. Сопоставление результатов различных видов клинического обследования наличия инфильтрации параметральной клетчатки


Метод лучевой диагностики

Бимануальное ректовагинальное исследование (n=48)

Инфильтрация

параметриев

присутствует (n=37),

77,1%


Инфильтрация

параметриев

отсутствует (n=11),

22,9%


Совпадение результатов

Не совпадение результатов

Совпадение результатов

Несовпадение результатов

n (%)

95%CI

n (%)

95%CI

n (%)

95%CI

n (%)

95%CI

УЗИ

12

(32,43%)


18,01% – 49,79%

25

(67,57%)


50,21% – 81,99%

9

(81,82%)


48,22% – 97,72%

2

(18,18%)


2,28% – 51,78%

МРТ

16

(43,24%)


27,10% – 60,51%

21

(56,76%)



39,49% – 72,90%

11

(100%)


-

0



-

В результате полученных данных, произведён расчёт чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности положительного и отрицательного тестов (Таблица 16).



Табл.16. Сопоставление данных УЗИ, МРТ и лапароскопического стадирования у 48 пациенток при оценке инфильтрации параметральной клетчатки


Оцениваемые параметры

Методы диагностики

p

УЗИ

(%)


(95%CI)

МРТ

(%)


(95%CI)




Чувствительность

32,43%

18,55% - 49,89%

43,24%

27,50% - 60,36%

p=0,125

Специфичность

81,81%

47,75% - 96,79%

100%

67,85% - 100%

p=0,5

Для каждого результата исследования вероятность,

что он будет

положительным

29,17%

17,40% - 44,26%

33,33%

20,81% - 48,51%




отрицательным

70,83%

55,74% - 82,60%

66,67%

51,49% - 79,19%




(PPV)

Для каждого положительного результата исследовния вероятность,

что он будет

истинно положительным

85,71%

56,15% - 97,49%

100%

75,93% - 100%




ложно положительным

14,28%

2,51% - 43,85%

0

0% - 24,07%




(NPV)

Для каждого отрицательного результата вероятность того, что он будет

истинно отрицательным

26,47%

13,51% - 44,65%

34,37%

19,17% - 53,22%




ложно отрицательным

73,53%

55,35% - 86,49%

65,62%

46,77% - 80,83%




Отношения правдоподобия

положительно [C]

2,75

1,31 – 5,78










отрицательно [C]

0,34

0,06 - 1,91

0,57

0,43 – 0,75




положительно[W]

0,25

0,09 – 0,71










отрицательно [W]

0,0312

0,004 – 0,21

1,91

1,32 – 2,76






Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   14


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал