Статья заместителя Министра Фаррахова А. З. в «Финансовом журнале» от 10 апреля 2015 г. «Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения»



Скачать 382.03 Kb.
страница1/2
Дата20.11.2017
Размер382.03 Kb.
ТипСтатья
  1   2
Статья заместителя Министра Фаррахова А.З. в «Финансовом журнале» от 10 апреля 2015 г. «Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения»
Проблемы формирования модели финансового обеспечения национальной системы здравоохранения


А. З. Фаррахов, к. м. н., заместитель Министра финансов Российской Федерации (e-mail: ayrat.farrahov@minfin.ru)

В. В. Омельяновский, д. м. н., проф., директор Центра оценки технологий в здравоохранении ИПЭИ РАНХиГС,руководитель Центра финансов здравоохранения Научно-исследовательского финансового института (e-mail:vvo@hta-rus.ru)

Н. Н. Сисигина, науч. сотр. Института социального анализа и прогнозирования РАНХиГС (e-mail: sisiginann@mail.ru)
Ключевые слова: финансирование здравоохранения, механизмы оплаты медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, одноканальное финансирование, Программа государственных гарантий, эффективность системы здравоохранения.
Эффективность национальной системы здравоохранения в значитель­ной степени определяется выбором модели финансового обеспечения, включающей механизмы сбора и объединения средств, а также оплаты медицинской помощи. Формирование действующей сегодня в России смешанной бюджетно-страховой модели происходило в условиях эко­номического и политического кризиса 1990-х гг., следствием которого стало масштабное недофинансирование государственного сектора здра­воохранения и вынужденный отказ от завершения страховой реформы. К настоящему моменту сохранение элементов бюджетной модели пре­вратилось в препятствие для дальнейшего развития системы здраво­охранения, которое должно быть преодолено в ходе будущих реформ, направленных на формирование социально-страховой модели.

За последнее десятилетие российская модель финансирования здравоохранения претерпела значительные изменения, направленные на формирование единой централизованной системы сбора и распределения средств, обеспечивающей реализацию права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Наиболее важными новациями этого периода стали:

—       определение видов, форм и условий бесплатной медицинской помощи, прав паци­ента в сфере охраны здоровья;

—       разработка и утверждение порядков и стандартов оказания медицинской помощи;

—       развитие страховой составляющей финансирования бесплатной медицинской по­мощи (расширение тарифа ОМС, включение в базовую программу ОМС отдельных видов медицинской помощи, финансируемой ранее за счет ассигнований бюджета);

—       формирование единой региональной модели ОМС; централизация сбора страховых взносов и выравнивание финансового обеспечения региональных программ ОМС;

—       переход к эффективным методам оплаты медицинской помощи (оплата амбула­торно-поликлинической помощи по подушевому нормативу, стационарной — на основе клинико-статистических групп);

—       проведение ряда масштабных проектов по модернизации материально-техниче­ской базы общественного сектора здравоохранения (национальный проект «Здоровье», региональные программы модернизации здравоохранения).

Следствием формирования обновленной организационно-экономической модели и увеличения финансирования здравоохранения стало существенное улучшение показа­телей здоровья населения. В частности, поданным Росстата за период 2003-2012 гг.:

—       смертность населения сократилась с 18,4 до 14,5 на 1000 человек;

—       младенческая смертность сократилась с 12,4 до 8,2 на 1000 родившихся живыми;

—       ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 64,8 до 70,8 года (в т. ч. муж­чин — с 58,5 до 65,1 года, женщин — с 71,6 до 76,3 года)[1].



В то же время различные оценки эффективности российской системы здравоохране­ния отмечают чрезмерный рост расходов на здравоохранение, опережающий улучшение результатов. Поданным Global Health Expenditure Database, государственные расходы на здравоохранение (на душу населения в год, в долларах по ППС[2]) в 2003-2012 гг. выросли с $304,7 до $898,9, общие расходы на здравоохранение —с $518,0 до $1473,8 по ППС[3], что приближается к уровню расходов на здравоохранение «новых» стран ОЭСР, которые демонстрируют значительно более высокую продолжительность жизни (рис. 1).

В последнем на сегодняшний день выпуске ежегодного обзора систем здравоохранения стран ОЭСР и наиболее быстро развивающихся экономик отмечается низкая результа­тивность российской системы здравоохранения в увеличении продолжительности жиз­ни по сравнению с большинством развитых и наиболее быстро развивающихся стран (за исключением ЮАР) и несоответствие достигнутых результатов уровню ВВП на душу населения и уровню расходов на здравоохранение[4].

В 2014 г. увеличение ожидаемой продолжительности жизни позволило России войти в ежегодный мировой рейтинг эффективности систем здравоохранения, составляемый агентством Bloomberg[5], где она заняла последнее 51-е место, пропустив вперед две дру­гие республики бывшего СССР: Азербайджан (49-е место) и Белоруссию (42-е место). Причиной низкой оценки вновь стало неудовлетворительное соотношение ожидаемой продолжительности жизни и уровня расходов на здравоохранение[6].

ПРОБЛЕМА ЭФФЕКТИВНОСТИ В МОДЕЛЯХ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ С УЧАСТИЕМ ТРЕТЬЕЙ СТОРОНЫ

Важный аспект эффективности модели финансового обеспечения — распределение ответ­ственности между основными финансовыми агентами. Страны с развитыми системами бесплатного медицинского обеспечения неизбежно сталкиваются со снижением эффек­тивности использования средств в общественном секторе здравоохранения по сравнению с сектором коммерческих медицинских услуг, вызванным разделением функций покупателя медицинских услуг:

—       непосредственный спрос на медицинские услуги предъявляет конечный потребитель;

—       оплату медицинских услуг и частичное регулирование условий предоставления бес­платной медицинской помощи осуществляет покупатель, в роли которого могут выступать государственные органы управления в сфере здравоохранения или страховые медицинские организации;

—       регулирование ключевых условий предоставления бесплатной медицинской помощи осуществляет государство (органы законодательной власти или государственные органы управления в сфере здравоохранения).

Такой подход к разделению функций обеспечивает максимальную правовую и фи­нансовую защиту населения в случае заболевания, но одновременно с этим порождает проблему незаинтересованности участников в эффективном использовании средств.

Со стороны потребителя обращение за бесплатной медицинской помощью не требует дополнительных финансовых затрат. Как следствие, население может обращаться за медицинской помощью даже в том случае, если ее полезность незначительна или не подтверждается медицинскими показаниями. Кроме того, потребитель, как правило, утрачивает финансовые стимулы к сохранению здоровья, поскольку законодательное регулирование устанавливает единые правила получения бесплатной медицинской по­мощи для всего населения. Совокупно эти факторы приводят к возникновению избыточ­ного необоснованного спроса на медицинские услуги и последующего роста затрат на здравоохранение.

Функции покупателя медицинской помощи по определению условий предоставления медицинских услуг в современных социальных государствах обычно жестко ограничены
законодательством в целях обеспечения гарантированного качества и объема бесплатной медицинской помощи (запрет на предварительный отбор поставщиков медицинской помощи, установление единых требований к качеству и условиям оказания услуг, тарифов на оплату медицинской помощи). Во многих странах покупатель медицинской помощи действует на некоммерческой основе (органы управления в сфере здравоохранения, некоммерческие страховые фонды ОМС) и не несет ответственности за финансовый результат деятельности, поскольку полученные убытки компенсируются государством, а сэкономленные средства направляются на перераспределение или оплату медицинской помощи в будущие периоды с запретом на использование полученной прибыли в целях финансирования собственной деятельности[7] В странах со страховой моделью здравоохранения проблема отсутствия мотивации покупателя дополнительно усугубляется тем, что ответственность за состояние здоровья населения, как правило, сохраняется за органами управления в сфере здравоохранения, а не за страховыми организациями.

Резкий рост расходов на здравоохранение в 1970-1980-е гг. заставил развитые страны обратиться к поиску мер по повышению эффективности использования средств, включая меры по расширению полномочий и ответственности основных участников. Наибольшее распространение получили меры, направленные на восстановление заинтересованности покупателя в рациональном использовании средств, в т. ч.:

—       разделение функций поставщика и покупателя медицинских услуг (в бюджетных мо­делях здравоохранения, где органы государственной власти ранее одновременно явля­лись собственниками сети учреждений здравоохранения и покупателями медицинской помощи);

—       децентрализация системы здравоохранения с передачей части полномочий по регулированию на региональный и муниципальный уровни;

—       предоставление покупателю дополнительных полномочий по определению условий предоставления бесплатной медицинской помощи (при ограничении области законода­тельного регулирования минимумом государственных гарантий бесплатной медицинской помощи);

—       развитие конкуренции между страховыми медицинскими организациями (разре­шение свободного выбора страховой организации, разрешение оказывать услуги по ОМС на коммерческой основе);

—       развитие конкуренции между медицинскими организациями (равные условия уча­стия в предоставлении бесплатной медицинской помощи для медицинских организаций всех форм собственности, финансовая и управленческая автономия государственных учреждений здравоохранения);

—       переход к эффективным методам оплаты медицинской помощи (оплата по подуше­вому нормативу, с использованием клинико-статистических групп, методом глобального бюджета)[8].

Реже использовались меры, направленные на расширение полномочий и ответственности конечного потребителя медицинских услуг, такие как:

—       расширение прав пациента, в т. ч. права на свободный выбор врача, медицинской организации и страховой медицинской организации, получение информации и участие в принятии решений в процессе лечения;

—       расширение участия конечного потребителя в оплате медицинских услуг.

Россия в данный момент находится в той же точке исчерпания возможностей экстен­сивного роста, которую развитые страны прошли на рубеже 1970-1980-х гг. Дальнейшее


развитие системы здравоохранения на основе опережающего увеличения финансирования невозможно, тогда как спрос на услуги общественного сектора здравоохранения и ожидания в отношении расширения государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи продолжают расти. В этих условиях упорядочение мо­дели финансового обеспечения общественного сектора здравоохранения с определением сфер полномочий и ответственности основных участников становится одним из ключевых направлений формирования обновленной системы здравоохранения. В то же время решение проблемы мотивации финансовых агентов в России сильно усложнено смешанным характером модели финансового обеспечения, в т. ч.:

—       отсутствием ясного определения состава государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

—       сохранением высокой доли бюджетного финансирования;

—       высоким уровнем административного регулирования рынка бесплатных медицин­ских услуг;

—       запретом на использование частных средств при оплате медицинской помощи, предоставляемой в рамках реализации Программы государственных гарантий.

ОТСУТСТВИЕ ЯСНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТАВА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь установлено ст. 41 Конституции РФ, согласно которой «медицинская помощь в государственных и муниципальных учрежде­ниях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответству­ющего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Данная формулировка права на бесплатную медицинскую помощь является развитием советского определения права граждан на охрану здоровья. В целом она характерна для стран с бюджетной моделью здравоохранения, где бесплатная медицинская помощь предоставляется исключительно сетью государственных учреждений, управление которыми, включая определение структуры и объема оказываемых медицинских услуг, осуществляют напрямую органы государственной власти (Великобритания, Канада, Швеция).

В странах со страховой моделью здравоохранения, где участие в оказании бесплатной медицинской помощи могут принимать как государственные (в т. ч. автономные) госу­дарственные учреждения, таки частные медицинские организации, государственные га­рантии бесплатной медицинской помощи должны быть строго определены во избежание возможных конфликтов:

—       покупателя (государственных органов управления в сфере здравоохранения, стра­ховых фондов) и медицинских организаций по поводу набора и объема оплачиваемых услуг;

—       медицинских организаций и конечных потребителей по поводу набора и объема медицинских услуг, которые должны предоставляться бесплатно, возможности взимания платы за определенные виды медицинских услуг[9].

Примером страхового подхода к определению состава государственных гарантий может служить Франция, где перечни медицинских услуг, изделий медицинского назначения и лекарственных средств, расходы на которые покрываются из средств ОМС, утверждаются на общегосударственном уровне и в дальнейшем принимаются региональными властями в качестве основы для определения порядка возмещения расходов[10].

В России попытка определения состава государственных гарантий была впервые пред­принята в 1998 г. при утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью[11](с 2001 г. — Программа государствен­ных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи). Начиная с 2000 г. норма о гарантированном объеме Программы государственных гарантий (далее — Программы) была включена в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан[12] (позднее — в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), В то же время действующая Программа государственных гарантий ограничивается определением перечней видов, форм и ус­ловий бесплатной медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно[13]. Детализированный перечень бесплатных услуг и условий их предоставления российским законодательством по-прежнему не определен, что оставляет возможность конфликтов, связанных с принятием решения об оплате медицинской помощи.

Крометого, отказ от детализированного определения состава государственных гарантий не позволяет решить следующие задачи, непосредственно связанные с эффективностью системы здравоохранения:

—       обеспечить устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхо­вания[14];

—       обеспечить выбор оптимальных медицинских технологий, используемых при предо­ставлении бесплатной медицинской помощи. В отличие от большинства развитых стран в России до сих пор не формализован процесс оценки технологий здравоохранения. Как следствие, включение отдельных видов и направлений медицинской помощи в базовую Программу государственных гарантий и территориальные программы ОМС осуществляет­ся без соответствующей научной базы и зачастую не соответствует специфике структуры заболеваемости населения и имеющимся ресурсам;

—       разграничить бесплатные и платные медицинские услуги. Действующие правила предоставления платных медицинских услуг организациями, участвующими в реализации Программы, предполагают разделение по условиям оказания медицинской помощи, что существенно ограничивает возможности для развития платных медицинских услуг (в частности, запрещает взимать плату за использование новых медицинских технологий, отличных от массовых) и создает риски штрафных санкций для медицинских орга­низаций, оказывающих платные услуги, поскольку однозначное определение допустимых оснований для взимания платы законодательством не установлено.

СОХРАНЕНИЕ ВЫСОКОЙ ДОЛИ БЮДЖЕТНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ

Сравнение показателей России с «новыми» странами ОЭСР, осуществившими аналогич­ный переход от бюджетной модели Семашко-Бевериджа[15] к страховому финансирова­нию, наглядно показывает, что в отличие от европейских постсоциалистических стран


в России страховое финансирование не стало основным источником средств для системы здравоохранения (см. табл. 1).

С 2013 г. в России принимаются меры по расширению доли страхового финансирова­ния в рамках Программы государственных гарантий, что постепенно меняет соотношение источников (рис. 2). Тем не менее проблема согласования бюджетного и страхового финансирования бесплатной медицинской помощи остается нерешенной.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©grazit.ru 2019
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал